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Estamos aqui en la Escuela Medica de Stanford, con un estudiante de medicina de 4o año, Morgan Keyes y el Dr. Charles Prober.
MK: Okay, Dr. Prober, de que hablaremos hoy?
Dr: Pues Morgan, pense que hablariamos sobre Meningitis Bacteriana en niños.
Mk: Okay.
Dr: Y lo que yo quisiera hacer al reflexionar sobre meningitis bacteriana (MB) es...
... regresar a las lecciones en las cuales aprendimos sobre la prudencia al prescribir antibioticos.
Dr: Un video anterior a este.
Dr: Uno de los principios generales mencionados en ese video en particular
fue el tratar de entender la localizacion del sitio de infeccion en el niño,
con el fin de escoger el anitibiotico correcto y el tratamiento apropiado.
Dr: Asi que, en este caso, al tratarse de MB, la pregunta seria:
Que le haria pensar que el niño tiene BC?
Es decir, cuales son las señales y sintomas de BC?
Estudiante: Pensando sobre el sitio de la infeccion, y sabiendo que se encuentra en el
liquido cefalorraquideo, el fluido que se encuentra entre el cerebro y medula espinal, debes de observarlo
de varias maneras como doctor?
Dr: Exactamente. Una de las cosas que nos hara sospechar de
una infeccion en el LCR o sistema necvioso central (CNS),
es que el niño puede no comportarse de manera normal,
es decir, que puedan haber entrado en un estado alterado de conciencia.
Por ejemplo, puedenestar muy cansados o estar muy irritables.
Estudiante: Entonces las señales son irritabilidad y/o cansancio (letargico),
tal vez incluso encontrarse en coma, lo que indicaria una infeccion mas avanzada.
Dr: Y entonces el niño tendria una fiebre asociada a la enfermedad.
Y, en la examinacion, al observarse al niño,
el doctor puede detectar las llamadas "señales miningeales".
Estas señales incluyen un cuello tieso, especialmente si el niño tiene mas de 1-2 años de edad,
Estudiante: Y como se puede uno dar cuenta de que alguien tiene el cuello tieso?
Dr: Lo que un doctor normalmente haria es tomar la cabeza del niño y tratar
de flexionarla hacia atras lentamente, y se notaria si el cuello esta tieso,
no se podra doblar al mover la cabeza.
Estudiante: Wow, entonces es cuando literalmente se queda lineal, no lo puedes doblar con facilidad.
Dr: Exactamente. Otras señales presentes ademas del cuello rigido son
ataques epilepticos, movimientos anormales.
El niño puede tambien asumir una postura anormal, mostrando rigidez en el cuerpo.
Entonces, no solo se trata del cuello, sino de todo el cuerpo encontrandose en estado rigido.
Y al examinar el sistema neurologico, el sistma nervioso,
el niño puede tener "señales focales:, es decir, asimetria entre los dos lados del cuerpo.
Estudiante: Oh, y cuales diferencias se pueden observar que son asimetricas?
Dr: Puede ser que un lado del cuerpo es mucho mas debil que el otro,
tambien puede ser que los reflejos varian entre los lados.
Todo lo anterior son las señales y sintomas que pueden ser asociados con MB,
lo cual haria que un doctor sospeche un caso de meningitis.
Estudiante: Okay, entonces hablamos sobre algunas de las cosas que buscaria usted como doctor, Ahora,
regresando un poco, menciono algo sobre MB: significa que hay
otros tipos de meningitis, de los cuales no hablaremos en esta leccion?
Dr: Ese es un punto muy importante. Yo, por ahora, me enfocare en MB,
hay ootros tipos de organismos, aparte de bacterias, que pueden causar meningitis,
entre los cuales los mas prominentes son los virus.
Asi que uno puede tener meningitis viral, tambien conocida como meningitis aseptica.
Esa enfermedad es mucho mas comun que MB, lo cual es importante.
Tambien hay parasitos que pueden causar meningitis, y algunos hongos.
Los hongos y parasitos son menos comunes, pero pueden estar presentes en sistemas inmunes anormales.
Meningitis viral es bastante comun, como lo habia mencionado.
Pero por ahora me enfocare en meningitis bacterial.
Asi que uno sospecha que la infeccion este presente en base a las señales y sintomas.
Para probar, para determinar si esta presente la meningitis,
una examinacion del liquido cefalorraquideo debe tomar lugar,
el LCF es adquirido por medio de una puncion lumbar,
utilizando una jeringa en la espalda para obtener el fluido.
Estudiante: A eso se refiere con spinal tap?
Dr: Asi es.
Cuando se obtiene, utilizando la jeringa en el area lumbar,
el fluido es mandado a un laboratorio, en dode se examina de diferentes maneras.
Una es observar por microscopio y determinar si hay un numero anormal
de celulas blancas presentes.
Estudiante: Anormal se refiere a una cuenta alta o baja?
Dr: En este caso, alta.
El numero normal de celulas blancas en el LCF es de 0.
Asi que, el numero tendria que ser mucho mayor a eso, y con la enfermedad tiene a llegar
entre 1,000-2,000/mL.
La glucosa tambien es medida, ya que con MB tiende a estar en concentraciones
menores a 40.
Estudiante: Porque estaria baja?
Dr: Es asi por la baja permeabilidad provocada por la meningitis
en las meninges, las cubiertas del cerebro,
reduciendo la cantidad de glucosa que es transportada al LCF.
Dr: Y lo mas importante: el fluido es examinado con una tincion de Gram,
que puede determinar si bacterias se encuentran en la muestra.
Estudiante: Asi que esta tiñiendo las bacterias.
Dr: Exactamente. Y si una cantidad suficiente se encuentra, la tincion las revelara.
Asi que, con MB, el 2do principio es conocer el patogeno.
Si el LCF es obtenido con muchas celulas blancas, glucosa baja,
y una tincion de Gram negativa, uno puede adivinar los patogenos usuales,
ya que la lista es corta en niños.
Y estas bacterias, incluyen "Haemophilus influenzae" tipo B,
2do- Pneumococcus
Estudiante: Es curioso, suena como pneumonia.
Dr: Asi es, esa bacteria causa esa enfermedad.
3ro- Meningicoccus
Dr: Estas son las bacterias prominentes en niños normales con MB.
La razon por la cual no vemos tanto de esta enfermedad en el 2011 como hace 10 o 20 años,
es que ahora tenemos vacunas contra cada uno de estos patogenos.
Estudiante: La tenemos?
Dr: La tenemos. Nosotros vacunamos contra "H. influ. B" desde los dos meses de edad,
y para cuando el niño tiene 1.5 años, estan completamente protegidos contra esa bacteria.
El Pneumo contra el cual vacunamos tambien ha sido exitoso en reducir
la frecuencia de meningitis pneumococal, tambien dada a los 2 meses de edad.
Y para Meningicoccus, la vacunacion es relativamente nueva y es usada en niños de mayor edad:
normalmente de 2 años o mas.
Sin embargo, todavia vemos casos de meningitis meningococal ya que ocurre
en niños menores a 2 años.
Estos son los patogenos normales. En otras partes del mundo que no usan vacunas,
estos serian los patogenos prominentes que estaran causando MB.
Al conocer estos patogenos, seguimos al 3er Principio de prescripcion de antibioticos,
el cual es conocer cual antibiotico potencialmente mataria a dicha bacteria.
Estudiante: Okay, entonces como le llamaria a esa categoria?
Dr: Sensitiviad del patogeno, saber cual anticuerpo funcionaria contra la probable bacteria.
Estudiante: Lo que usted mencionaba en su ultima leccion,
que varia segun su ubicacion en el cuerpo, ademas de ubicacion en el mundo al momento de su uso.
Dr: Varia segun la parte del mundo en donde se encuentre, pero no en el cuerpo.
Y afortunadamente, para el tratamiento de MB, 2 antibioticos
son suficientes para las 3 bacterias, y mencionare sus nombres para cerrar la leccion:
el primero es Cefotaxina, tambien Cefatriaxona por su similitud.
Y, ya que algunos Pneumo son resistentes a medicamentes basados en beta-lactamicos,
Vancomicina tambien es utilizada.
Estudiante: Okay, usariamos Vancomicina si sospechamos una infeccion con pneumococos resistentes?
Dr: Exactamente.
Estudiante: Y existe algun tipo de prueba de laboratorio que se puediera hacer para averiguarlo?
Dr: Asi es. Entonces, estos osn los principios de la prescripcion de antibioticos, en terminos del
diagnostico de MB. 1) Conocer el sitio de la infeccion
2) Cuales son los patogenos, y 3) Saber cual antibiotico funcionaria.
Estudiante: Mi ultima pregunta es, ya que aprendimos sobre la barrera entre
la sangre y el LCF, estos antibioticos son capaces de pasar dicha barrera?
Dr: Una pregunta muy importante, la cual es en si otro principio:
Uno debe asegurarse que el medicamento pueda ser entregado al sitio de la infeccion,
para estos antibioticos, la respuesta es: "Si".