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Bienvenidos a lo Mejor de la "Reunión Anual ESC 2012".
Será lo más destacado que ustedes van a poder ver y analizar de nuestro congreso,
pero permítanme anunciarles un nuevo concepto llamado Congreso ESC 365.
Lo "Mejor de" es el primer paso para readaptar el contenido científico de la reunión anual de ESC
para todos los que no pudisteis asistir a Munich
y que podáis disponer de diversas oportunidades a través de diferentes medios de ver lo Mejor del contenido de Munich 2012.
Bienvenidos de nuevo a lo Mejor de Munich.
Un programa realizado con el apoyo institucional de AstraZeneca y SEVIER.
Es un gran placer darles la bienvenida, me llamo Keith FOX
y actualmente soy la presidenta del Comité para el Programa del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología.
Junto a mi colega y co-moderadora Barbara Casadei, hemos reunido para ustedes un grupo de expertos para lo Mejor de ESC 2012.
La reunión de Munich de 2012 acaba de concluir
pero hemos seleccionado aquí una serie de aspectos destacados de estudios e ideas que podrían modificar su ejercicio profesional.
Este programa interactivo de sesenta minutos trata de manera muy simple,
y gracias a vídeos breves, los aspectos más destacados seleccionados por nuestro grupo de expertos.
Discutiremos a continuación de dichos aspectos destacados, contando además con su participación,
para responder a sus preguntas y proponerles otras cuestiones.
Así pues, nuestros 5 expertos europeos son: Jeroen BAX, de los Países Bajos, Helmut GOHLKE, de Alemania
Kurt HUBER, de Austria, Steen KRISTENSEN, de Dinamarca, y Christophe LECLERCQ de Francia.
Bienvenidos
Y por último, déjenme presentarles a Ricardo FONTES-CARVALHO de Portugal que tendrá la difícil tarea de moderar todas sus preguntas.
Pasemos directamente al primer tema, que trata de la inhibición plaquetaria y la anticoagulación.
Vamos a presentarles 2 importantes ensayos clínicos que fueron incluidos en la Línea Abierta del Congreso ESC 2012.
El primero de ellos es Trilogy-ACS, en el que se comparan clopidogrel y prasugrel
en pacientes con síndrome coronario agudo sin revascularización.
El segundo ensayo es el estudio WOEST, que compara la terapia antiplaquetaria aislada frente a la dual
en personas anticoaguladas a las que se ha implantado un stent.
En TRILOGY-ACS se incluyeron más de 9.000 pacientes con síndrome coronario agudo controlado sin revascularización,
donde, además de ser tratados con aspirina, fueron aleatorizados para recibir 75 mg diarios de clopidogrel o de 10 a 5 mg diarios de prasugrel.
El seguimiento medio fue de 17 meses.
Planteamos la hipótesis de que prasugrel reduciría el tiempo hasta el 1er episodio de muerte cardiovascular, IM o ictus
y lo que encontramos fue que, aunque hubo una diferencia absoluta del 2% a favor de prasugrel, ésta no llegó a ser estadísticamente significativa.
En realidad no encontramos aumento de la tasa de hemorragias graves, ni un aumento de la tasa de hemorragias fatales
durante un periodo de terapia que ha sido mucho mayor que los estudios previos.
En el ensayo WOEST, 573 pacientes que reciben anticoagulantes orales y a los cuales se debe implantar un stent coronario,
fueron asignados al azar a una terapia doble con clopidogrel adicional aislado,
o a terapia triple con clopidogrel y aspirina adicionales, además de la terapia anticoagulante oral.
Al cabo de un año, en el grupo con terapia triple, el 44,9% de los pacientes sufrió al menos un episodio de hemorragia.
En el grupo con terapia doble, los episodios hemorrágicos fueron significativamente inferiores con una tasa global del 19,5%.
Como se esperaba, clopidogrel y los anticoagulantes orales causan menos hemorragias que la terapia antitrombótica triple.
También se alcanzó el criterio de valoración secundario y vemos que no hay un exceso de episodios trombóticos ni tromboembólicos,
y que incluso hay una tasa significativamente menor de todas las causas de mortalidad en el grupo con terapia doble.
Y ahora volveré con nuestro panel de expertos y creo que podríamos empezar con Steen KRISTENSEN.
Así pues, sabemos por los ensayos previos que prasugrel es más efectivo que clopidogrel,
especialmente en situaciones en las que se ha intervenido, y a pesar de esto no ha funcionado.
Steen, ¿por qué crees que sucede esto?
Sí, es cierto. Para mí fue hasta cierto punto sorprendente y aún no sabemos por qué.
Podríamos suponer que quizá una aleatorización más temprana de los pacientes, hubiesemos observado más acontecimientos al principio,
justo después de un SCA y es posible que perdiéramos algunas de estas ventajas.
Otra posibilidad podría ser que los pacientes que se estén estudiando no sean en realidad todos pacientes de alto riesgo.
De acuerdo, no todos eran pacientes de alto riesgo.
Kurt, tú tienes una gran experiencia en intervenciones y en este tipo de pacientes post-SCA,
pero constituyen un grupo al que no se interviene,
ya sea porque padecen enfermedad difusa o porque no presentan lesiones adecuadas.
¿Cuál es tu experiencia con este grupo?
Bien, normalmente creemos que estos pacientes presentan un riesgo elevado de padecer otro episodio isquémico durante el seguimiento
también hemos visto esto en los pacientes de TRILOGY, donde los episodios se presentaron, y este fue un estudio de duración determinada por eventos.
Por otra parte, si comparamos los datos con otros ensayos de pacientes tratados
primariamente de forma conservadora como el ensayo PLATO,
el comparador, el grupos de clopidogrel, tuvo una tasa de mortalidad muy superior, hasta el doble, 8% frente al 4% ahora en TRILOGY.
Por tanto hay alguna diferencia en el tipo de acontecimientos y pienso que la mortalidad es un disparador de mucho peso,
por lo que personalmente creo que aunque hubo un gran número de acontecimientos,
el grupo en su conjunto no era realmente de alto riesgo.
E indirectamente se podría discutir esto porque, por ejemplo, en PLATO,
en torno al 40% de pacientes fueron cambiados a un tratamiento primariamente no conservador, fueron intervenidos,
en el ensayo TRILOGY fue solo del 7%,
lo que es bueno para el ensayo, pero indirectamente podría indicar que los pacientes no presentaban un riesgo tan alto como el que esperábamos.
O podría indicar que se seleccionaron apropiadamente los pacientes que no eran susceptibles de revascularización.
Eso también es una posibilidad.
Steen, ¿que pasa con las personas que tienen más de un episodio?
Sí, realmente se observó que hubo un efecto con la terapia más fuerte,
pero de nuevo se trata del análisis de un subgrupo y debemos ser muy cuidadosos con eso.
Christophe LECLERCQ, tú tienes también una gran experiencia en este campo
y hemos visto que las curvas parecen divergir pasado un año, ¿piensas que esto es fruto de la casualidad o se trata de un efecto real?
Bien, esto también lo desconocemos, podría ser fruto de la casualidad,
también podría ser que en esta población de alto riesgo los episodios aparecen después de un año.
Pienso que podría ser interesante un seguimiento más prolongado para estos pacientes.
Jeroen, parece como si el mensaje que debe captar el clínico es que no disponemos de pruebas para sustituir prasugrel por clopidogrel
en personas que siguen una estrategia conservadora, en las que la intervención no se considera apropiada, ¿también es esa tu interpretación?
Creo que eso es muy correcto,
ese es el mensaje que debe captarse de verdad y actualmente cuenta con el apoyo de estos datos de que disponemos.
Yo solo quería retomar los resultados de WOEST,
ésta es un área donde no tenemos muchas evidencias y obviamente constituye una preocupación.
Así pues, éste es un estudio que muestra una reducción de las hemorragias de leves a moderadas,
sin ninguna diferencia en las hemorragias intracraneales en los pacientes con terapia triple frente a los que siguen la terapia doble.
Solo unos 500 pacientes, realmente no es bastante potencia para mostrar una no superioridad entre los dos tratamientos
¿Basta esto para cambiar nuestra forma de trabajar?
Pienso que es un gran ensayo y creo que el ensayo nos brinda alguna información nueva que es realmente importante.
Por otra parte, me gustaría ver más estudios en este campo.
Es cierto que el estudio tenía potencia estadística suficiente principalmente para las hemorragias locales
y también para las hemorragias mínimas, no digo que no sean importantes porque,
a veces, realmente interrumpimos nuestra terapia antitrombótica cuando tenemos una hemorragia mínima, por eso es un ensayo muy interesante.
Y, de forma algo sorprendente, también mostró como criterio de valoración secundario una reducción de la mortalidad.
Por eso es un ensayo muy interesante,
sin embargo también diré que probablemente comencemos usando
warfarina y clopidogrel en algunos de nuestros pacientes, pero creo que no en todos los pacientes.
Creo que debemos leer el artículo detenidamente, puede haber algunos subgrupos,
por ejemplo, los pacientes de STEMI, que no fueron incluidos en este ensayo.
Kurt, sé que has estado muy preocupado por el hecho de que la duración de algunos tratamientos ha sido bastante mayor
de lo que se recomienda en algunos documentos de referencia.
Sí, en el ensayo WOEST, especialmente los pacientes a los que se colocaron stents liberadores de fármacos se trataron durante 12 meses con terapia triple,
esto va un poco en contra de las recomendaciones de dos documentos de posición publicados recientemente,
europeo de 2010, y otro norteamericano de 2011,
donde los pacientes estables deberían ser tratados con terapia triple, si se les implantó un stent liberador de fármacos, solo durante 3 a 6 meses.
Un periodo de 12 meses de terapia triple podría explicar muy bien el elevadísimo riesgo de complicaciones hemorrágicas y,
probablemente un tratamiento más corto podría haber arrojado unos resultados diferentes.
Incluso si hubo, como dice Barbara, más hemorragias menores o más hemorragias moderadas,
hay una relación entre esto y los resultados, y otros estudios lo han puesto de manifiesto.
También hay muchas hemorragias GI
y no tenemos información sobre la protección gástrica en estos pacientes, ¿piensas que podría haber influido sobre ello?
Esto pudo haber influido sobre el resultado.
Es una gran hipótesis y debemos estudiarla, no hay incluidos pacientes suficientes para obtener realmente una respuesta clara a esto.
Pero uno de los hallazgos importantes es que
si se suprime la aspirina para proponer un tratamiento antitrombótico con un antagonista de la vitamina K y clopidogrel
se obtienen resultados muy interesantes y esto también sería muy interesante para planificar estudios en el futuro, por ejemplo,
en pacientes con SCA y fibrilación auricular, no sabemos que hacer exactamente con estos pacientes
pero la terapia dual podría ser sumamente importante
y hasta ahora ha sido muy difícil dejar de usar aspirina por lo que respecta a los comités de ética que deben autorizar este tipo de ensayos.
Así pues, se trata de un asunto a seguir, y quizá la aspirina no sea automáticamente incluida.
Es sumamente importante.
Y ahora, Ricardo, ¿tenemos ya preguntas de la audiencia?
Sí Keith, de hecho, hay muchas personas de todo el mundo haciendo preguntas.
Empezaré con un comentario que pienso que es el objetivo de esta sesión, procede de Marruecos
y dice que "Lo divertido del conocimiento es compartirlo", y pienso que es un comentario importante.
Después, la 1ª pregunta que me gustaría formular es sobre la cuestión del análisis de subgrupos en pacientes que toman PPI en el ensayo TRILOGY,
si hay alguna prueba de una interacción con el clopidogrel y, después tenemos también una pregunta sobre WOEST.
¿Quién va abordar el tema de los PPI?
Creo que puedo hacerlo.
Porque tenemos algunos datos controvertidos que muestran que la acción de clopidogrel puede ser inhibida
en pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones, aunque no todos lo datos muestran lo mismo.
Y éste es un hallazgo interesante
porque ahora parece que los pacientes tratados con prasugrel obtienen mayor beneficio que los pacientes tratados con clopidogrel,
lo que indirectamente podría indicar de nuevo que clopidogrel es inhibido de alguna forma por los inhibidores de la bomba de protones.
Pero esto es solo una hipótesis y se trata de un análisis de subgrupos, aunque con hallazgos muy interesantes.
Pues siguen llegando muchas más preguntas, pero tenemos que ser justos con los otros temas, así que demos paso al siguiente.
En cuanto al siguiente tema, se refiere a la relación entre las arritmias y la fibrilación auricular
donde nuevos anticoagulantes sustituirán a la warfarina que figura en las directrices,
lo que ha obligado a actualizar las directrices este año.
Además hablaremos de algunos aspectos de la implementación del análisis genético en los pacientes con alto riesgo de muerte súbita de origen cardiaco.
En las nuevas directrices aconsejamos utilizar la escala CHADS-VASc en lugar que la escala CHADS 2
y el motivo de ello es que pensamos que hay una mejor separación de los pacientes en cuanto al riesgo de ictus o de embolia pulmonar.
Actualmente solo hay un sitio para la aspirina y es si un paciente se niega a tomar cualquier forma oral de anticoagulación.
Las nuevas directrices establecen que se puede usar tanto antagonistas de la vitamina K como un inhibidor del factor II o un inhibidor del factor Xa.
Los redactores de las directrices recomiendan que en la mayoría de los pacientes se utilice de forma preferente uno de los nuevos agentes,
dabigatran, rivaroxaban o apixaban, en lugar de agonistas de la vitamina K.
El campo de las arritmias hereditarias y la predisposición a la muerte súbita de origen cardiaco ha evolucionado en la actualidad a una fase de total madurez.
El polimorfismo en los canales del hierro, en la disregulación de la proteína del calcio
y también en proteínas cuyo significado se desconoce hasta la fecha, contribuyen a la predisposición a la muerte súbita de origen cardiaco.
Por eso estamos planteando rápidamente la introducción clínica de estos marcadores que, por supuesto,
por sí mismo no son suficientes para predecir quién está en riesgo,
pero en conjunción con las variantes clínicas pueden ayudar a los clínicos a identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte súbita de origen cardiaco.
Ustedes han oído hablar algo de las directrices
y tengo una pregunta para Christophe acerca del extremo inferior de la escala CHADS-VASc.
¿Qué dicen las directrices sobre los que tienen una puntuación de 0, Christophe?
Pienso que las directrices mencionan en primer lugar que para evaluar el riesgo de embolia
ahora deberíamos usar la escala CHADS-VASc y no la escala CHADS, ese es el primer mensaje
y el mensaje principal también dice que para los pacientes con una puntuación de 0 en la escala CHADS-VASc,
no existe indicación para ningún tipo de anticoagulación,
ni siquiera de una terapia trombótica, por lo que un paciente con una puntuación de 0
en la escala CHADS-VASc no debería recibir nada para prevenir una embolia.
Y es posible que estén mejor con aspirina de lo hemos oído, puede haber riesgo de hemorragias.
Exactamente, porque no hay pruebas de que la aspirina vaya a disminuir el riesgo de embolia, que es muy bajo,
pero sabemos que la aspirina aumentará el riesgo de hemorragia.
Ahora desearía plantear una pregunta general al panel pensando en el control futuro de estos pacientes.
sabemos que se recomienda detectar la mutación más común del QT largo 1 a 3
debido a su impacto sobre el control de los pacientes y sus familiares,
y el profesor Priori defiende la utilidad de estudiar también los polimorfismos.
¿Qué piensa el panel?
Me refiero a que esto es relevante también en las enfermedades cardiacas isquémicas
en las que unos lo defienden y otros realmente no, por lo que constituyen un aspecto interesante sobre el que reflexionar.
Quizá podríamos preguntar a Helmut porque sabes que el fenotipo determina el riesgo en una gran proporción en INTERHEART.
¿Deberíamos buscar los polimorfismos?
En el presente somos reacios a utilizar esto en el paciente individualizado
y seguimos esperando que haya estudios donde los resultados cambien con el uso de este nuevo método diagnóstico, así que estamos esperando.
Lo mismo puede decirse de la farmacogenética,
el estudio genético RELY ha demostrado claramente la influencia de algunas variantes comunes sobre el riesgo de los pacientes que toman dabigatrán,
así que disponemos de estos paneles para la detección, y la medicina individualizada tiene muchos defensores, ¿debería incluirse esto en las directrices?
Bien, creo que en este momento no disponemos de evidencias apropiadas para la mayoría de los temas que se han abordado.
Pienso que antes de incluir algo en las directrices, debemos ser prudentes con las evidencias para hacerlo.
Dada la carencia actual de estudios de resultados, como se comentó anteriormente,
creo que hay que ser muy cuidadoso para sacar conclusiones
ya que carecemos de estudios de resultados y es pronto para incluir nada en las directrices.
Nous avons vu que ces variants spécifiques ont un impact sur l’absorption et le métabolisme de cet anticoagulant,
sabemos que es una decisión difícil y no es el mejor momento para incluirlo en las directrices, aunque tenemos alternativas,
así que, Kurt, ¿qué debemos hacer?
En primer lugar diré que si de forma individualizada, realmente podemos detectar los pacientes que no absorberían un determinado medicamento,
y disponemos de otras oportunidades, no probaría, utilizaría las otras oportunidades
si disponemos de ellas y si son menos caras
lo que es un aspecto importante, ¿son mucho más caras que los comparadores o pueden utilizarse fácilmente?
Hay algunos pacientes que se ven disuadidos de tomar estatinas por temor a padecer una miopatía,
y podemos estudiar y excluir a la mayoría de estos pacientes sobre la base de este estudio,
es decir, ¿necesitamos un estudio de resultados sobre el tema, o es algo aconsejable para el paciente?
¿O esperamos hasta que aparezcan los síntomas?
Eso es otra posibilidad.
¿Qué debemos hacer, Helmut?
con la gente que toma estatinas.
Les statines n’ont pas d’effets secondaires catastrophiques, donc vous pouvez essayer
Creo que las estatinas no tienen unos efectos secundarios catastróficos, así que podríamos probar
porque los beneficios en pacientes con enfermedad coronaria son enormes y esto ha quedado bien establecido en más de 1.700 pacientes aleatorizados,
y no queremos desdeñar tales beneficios. Así que si hay una sospecha o si realmente hay alguna miopatía en la familia,
se podría comenzar con una dosis muy baja y ver los resultados y, si el paciente lo tolera bien,
continuar así, incluso quizá se podría aumentar la dosis.
Pero un mensaje importante para el médico es que los ensayos a gran escala han demostrado una baja frecuencia de miopatía,
pero cuando se usa en la práctica,
los pacientes desarrollan todo tipo de dolores y molestias que atribuyen al tratamiento farmacológico,
y es posible que muchos de ellos no se deban realmente al tratamiento farmacológico.
Sí, me refiero particularmente a los pacientes con miopatía familiar
o que tienen alguna otra enfermedad miopática, en ambos hay que ser muy prudente.
Ricardo, ¿hay preguntas de nuestra gran audiencia?
Sí, nos han llegado varias preguntas, tengo dos que son interesantes,
una de Israel…
¿Solo dos que son interesantes?
Hay más de dos, pero tengo que seleccionar algunas.
Es broma.
Una de ellas es interesante y nos llega desde Israel y dice:
¿están preparadas las autoridades sanitarias para aceptar nuevos anticoagulantes orales desde un punto de vista financiero?
Difícil cuestión.
De acuerdo, una cuestión difícil.
¿Están preparadas las autoridades sanitarias para aceptar los nuevos agentes? ¿Qué pasa en Dinamarca?
Sí, en Dinamarca las autoridades sanitarias los aceptan y los reembolsan y, desde luego, el cálculo no solo incluye el precio de los fármacos porque,
desde luego, los nuevos fármacos son mucho más caros que la warfarina,
pero el control y el estudio de los valores del INR también resultan caros,
este es el motivo por el que tanto dabigatran como rivaroxaban, y pronto, probablemente, apizaban, se reembolsan en nuestro país.
Bien, incluso en nuestro sistema de atención sanitaria, dependiente del NICE,
se recomiendan, cumplen los criterios, así que parece que hay una respuesta positiva.
Ricardo, ¿tienes otra pregunta?
Si, dos preguntas más, pero elegiré una de ellas:
¿Qué papel juega actualmente el cierre del apéndice auricular izquierdo en la fibrilación auricular?
De acuerdo, esta es difícil, la aurícula izquierda.
Christophe, ¿que vamos a hacer con esto?
Pienso que las directrices, por primera vez, incluyeron el cierre del apéndice auricular, que no había sido incluido previamente.
Es solo una indicación pequeña, es para pacientes con una contraindicación definitiva para antagonistas de la vitamina K
o para los nuevos anticoagulantes y con alto riesgo de episodio trombótico.
es una indicación IIb, de importancia media,
pero creo que es el principio de esta terapia y necesitamos más ensayos clínicos
que sean diseñados para evaluar detenidamente las ventajas y también los riesgos de esta tecnología invasiva
para los pacientes más refractarios a la anticoagulación.
Quienes son refractarios o que no pueden tomar anticoagulación, pero con riesgo de embolia.
Debemos continuar y sabemos que ha habido una serie de nuevos ensayos clínicos y más información procedente de los estudios presentados en Munich,
el estudio REVERSE en relación con la CRT y los resultados a los 5 años,
SHIFT con hospitalización por insuficiencia cardiaca
y el ALDO-DHF sobre los antagonistas del receptor de la aldosterona en la insuficiencia cardiaca diastólica,
que se han sacado lecciones de estos ensayos y,
muy importante, algunas actualizaciones clave de las directrices, así que escuchemos ahora algo sobre el tema.
Las tres nuevas recomendaciones principales para el tratamiento en las directrices de 2012, creo yo, son:
enuna indicación más amplia para los antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides.
LLa segunda indicación farmacológica nueva es para un fármaco denominado ivabradine,
que constituye un tipo de tratamiento totalmente nuevo para la insuficiencia cardiaca,
y creemos que está indicado en pacientes que, a pesar de una terapia convencional completa,
continúan con síntomas y continúan teniendo un ritmo cardiaco de 70 latidos por minuto o superior.
El tercer desarrollo terapéutico importante que puede afectar a muchos pacientes con insuficiencia cardiaca
es una indicación amplia para la terapia de resincronización cardiaca.
Así pues, Christophe, hemos oído hablar de esta indicación ampliada para la terapia de resincronización cardiaca, ¿en que se traduce?
¿cuáles son los aspectos clave que se incluyen en las directrices?
Creo que se incluyen por primera vez en las directrices europeas,
la CRT está indicada no solo para la duración del QRS sino también, según el tipo de trastorno de la conducción
y en pacientes con un QRS superior a 120 milisegundos y presencia de bloqueo de rama izquierda, clases 3 y 4 o 2,
tiene una indicación de clase I.
Pero para pacientes con un QRS mayor de 150 milisegundos sin bloqueo de rama izquierda,
es decir, pacientes con bloqueo de rama derecha o con trastornos de la conducción intraventricular,
las CRT están indicadas con una indicación 2A.
Así pues, por primera vez, la presencia de un bloqueo de rama izquierda
es un factor de peso para incluir al paciente en CRT.
Muy bien, ahora pasemos al asunto de la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada, ¿aún no hay ensayos donde se afecte el resultado?
Diría que es el pariente pobre del tratamiento de la insuficiencia cardiaca porque tenemos muchos pacientes, en torno al 50% de los pacientes,
que padecen insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada pero hasta la fecha,
no disponemos de ninguna prueba de la eficacia de nuestro tratamiento aunque si hay 2 resultados prometedores,
uno con antialdosterona y el otro con un nuevo fármaco, inhibidor del receptor de angiotensina y de la neprilisina,
que mostraron que estos dos fármacos, en pacientes con la fracción de eyección conservada, reducen el proBNP.
Por tanto no es un criterio de valoración sólido pero es un estudio muy prometedor y estamos esperando otros estudios en este campo.
También hemos oído hablar de unas nuevas técnicas de evaluación y de obtención de imágenes en pacientes con función sistólica conservada,
¿ves que jueguen algún papel, Jeroen?
Bien, en estas directrices sobre insuficiencia cardiaca se destacó de forma específica
que la sofisticada ecocardiografía está empezando a tener un papel,
la importancia del Doppler tisular está bien comprobada, y pienso que realmente las tecnologías más sofisticadas están entrando en este campo
no solo para el aspecto concreto de la evaluación de la función diastólica
sino también para la evaluación más sofisticada de los pacientes con insuficiencia cardiaca en general,
también podemos ver que la RMN tiene una aceptación cada vez mayor y está más integrada,
por lo que creo que las tecnologías sofisticadas de obtención de imágenes ya están aquí.
Así que podemos identificar mejor a los pacientes; ahora solo tenemos que saber como tratarlos.
Exacto, porque la identificación es un paso pero mientras no dispongamos de terapias satisfactorias, eso es lo que realmente necesitamos.
Pasemos al siguiente tema, Barbara.
Sí, los pacientes con arteriopatía coronaria estable han frustrado a los cardiólogos intervencionistas durante bastante tiempo
y es posible que los resultados de FAME II presentados en el congreso ESC cambien esto,
, lo analizaremos dentro de un momento, también hablaremos de los nuevos desarrollos en el uso de técnicas no invasivas
tales como la TC para evaluar tanto la anatomía coronaria como la perfusión.
En GAME II se incluyeron 1.220 pacientes con arteriopatía coronaria estable
programados para 1, 2 o 3 angioplastias con stents liberadores de fármacos (DES-PCI).
La reserva fraccional de flujo se midió en todas las lesiones diana, Si la estenosis según la FFR era significativa,
el paciente era aleatorizado a angioplastia más terapia farmacológica o a terapia farmacológica solo.
Si la estenosis según la FFR no era significativa, el paciente era incluido en un registro paralelo de tratamiento exclusivamente farmacológico.
Los pacientes en seguimiento bajo terapia farmacológica sin lesiones isquémicas van muy bien,
con alrededor de un 3% de acontecimientos del criterio de valoración primario.
Si nos centramos en los pacientes con una lesión isquémica, en los pacientes aleatorizados para recibir solo terapia farmacológica,
vemos un aumento estadísticamente significativo en los criterios de valoración, y esta diferencia aumenta en el tiempo.
Mientras que en los pacientes aleatorizados para recibir PCI más terapia farmacológica,
sus tasas de acontecimientos son casi superponibles a las observadas en los pacientes del registro.
El estudio CORE320 evaluó el potencial para detectar de forma no invasiva la estenosis limitante
del flujo comparando la angiografía TC con 320 detectores
seguida de TC-perfusión, con la clásica angiografía invasiva seguida de SPECT
en 381 pacientes derivados para cateterismo coronario.
El principal del estudio estará en la identificación, de forma no invasiva, de quién deberá someterse a revascularización, porque hemos demostrado que
la combinación de ATC-TCP, angiografía por TAC, perfusión por TAC,
podría predecir, al igual que la combinación de angiografía invasiva y SPECT
quiénes se someterían a revascularización en 30 días.
En FAME, el problema fue saber
si podemos definir el control de los pacientes con arteriopatía coronaria estable interviniendo el vaso con FFR positivo.
A este respecto, ¿sabes si FAME ha respondido a esta cuestión?
¿sabemos algo más sobre la evolución de estos pacientes o quizá debemos aceptar que la revascularización es un resultado satisfactorio?
Pienso que lo que mostramos en este ensayo solo confirma lo que ya sabemos, es decir, que los pacientes con una estenosis significativa,
y esto puede determinarse claramente midiendo la FFR,
se benefician de una intervención en cuanto a que el número de intervenciones recurrentes es inferior en estos pacientes.
No tenemos pruebas claras de que esto conduzca a una reducción de los criterios de valoración más graves,
pero los pacientes se quejan menos y, para mí, este estudio solo confirma lo que ya sabíamos.
¿Esto cambiará nuestro ejercicio profesional?
En el laboratorio de cateterismo nosotros ya estamos usando el FFR en muchos de nuestros pacientes
con lesiones fronterizas y particularmente en enfermedades multivasculares y,
como Kurt, pienso que este estudio confirma que es una buena estrategia.
También diré que se trata de pacientes estables, que no podemos esperar realmente salvar vidas en este grupo de pacientes,
que se podría criticar quizás el criterio de revascularización, que en cierto modo puede ser subjetivo ya que es un estudio en abierto,
pero por otra parte, actualmente no veo una forma mejor de realizar este estudio y creo que es un estudio muy interesante.
Así pues, esto nos lleva a preguntarte, Jeroen, después de lo que hemos sabido a partir del estudio FAM II y de estos resultados,
¿deberíamos enviar a todos los pacientes con arteriopatía coronaria estable al laboratorio de cateterismo
o hay algo más que deberíamos hacer antes?
Sí, por eso es un aspecto muy importante, por supuesto.
Creo que el consenso general es que
necesitamos trabajar a partir de la probabilidad previa al análisis de la arteriopatía coronaria y en eso es en lo que debemos pensar.
Ahora, podemos distinguir diferentes escenarios, en el primer escenario los pacientes llegan con una probabilidad muy baja previa al análisis,
estos pacientes probablemente no necesitan nada, no necesitan ningún análisis, ni invasivo ni no invasivo.
Después tenemos los pacientes con una probabilidad muy alta previa al análisis, síntomas muy claros, parámetros muy claros,
probablemente estos pacientes van a ser derivados directamente al laboratorio de cateterismo y, en estos pacientes,
podemos justificar el uso de la FFR antes de pasar a otros tratamientos,
pero seguro que estos pacientes serán derivados directamente para una evaluación invasiva.
El mayor grupo de pacientes será el de aquellos que se hallan en medio, los denominados "de probabilidad intermedia previa al análisis"
y creo que en el futuro estos pacientes serán divididos entre el extremo inferior de este grupo de probabilidad intermedia previa al análisis,
y estos serán evaluados principalmente con métodos no invasivos para detectar
o descartar la aterosclerosis, el clínico indica que probablemente no haya isquemia
pero quiere saber si hay o no aterosclerosis y, a partir de esto,
efectuará un examen anatómico que probablemente sea una angiografía por TC para encontrar la aterosclerosis.
Aparte tenemos el otro extremo, que es el grupo mayor dentro del grupo con probabilidad intermedia previa al análisis,
y de estos pacientes probablemente nos interese saber si existe isquemia o no,
en este grupo de pacientes, realizaremos una prueba de esfuerzo, o una imagen exploratoria por ecografía, RMN
e incluso quizá por TC en el futuro, para conocer la FFR por TC o por TC de perfusión,
como se ha demostrado en el estudio CORE 320.
Me parece que aún hay mucho espacio para el juicio clínico.
¡Por supuesto!, y la dificultad es realmente saber qué paciente cumple cuál criterio, eso es lo más difícil que tenemos que afrontar,
pero creo que si aceptamos el concepto de evaluación previa al análisis de los pacientes
probablemente podremos estratificarlos fácilmente en grupos, en los que queramos hacer un análisis,
derivarlos directamente, o no hacer nada.
De acuerdo, así pues estos grandes grupos son realmente muy útiles, pero incluso si tomamos un caso con gran probabilidad previa al análisis,
con síntomas claros de angina
provocados por una prueba de esfuerzo,
y que presenta una isquemia demostrada, lo llevas al laboratorio y tiene un vaso único con una estenosis del 95%,
si el laboratorio usa frecuentemente la FFR, ¿determinarías la FFR en este paciente, Steen?
No en este paciente, Keith, en este caso haríamos una angioplastia o en algunos casos quizás la cirugía, si es la coronaria principal izquierda.
En los casos claros no realizaríamos la FFR, aunque es muy útil cuando hay una lesión límite,
también a veces cuando hay varias lesiones en vasos diferentes, en estos casos creo que la FFR es muy útil.
De acuerdo, y como ya sabemos, volviendo al estudio FAME I original, esto ha resultado muy útil para detectar que había lesiones que habríamos tratado
tras la interpretación visual que no tratamos tras el análisis formal de la FFR, ¿estás de acuerdo con esto, Kurt?
Sin duda.
Muy bien, Ricardo, ¿Qué hay de las preguntas de la audiencia?
Sí, nos llegan preguntas y algunas están relacionadas, al menos dos, una de Sudáfrica y otra de España sobre el mismo tema,
¿qué relación hay entre FAME II y el ensayo COURAGE,
preguntan si se contradicen o si se complementan entre sí, e incluso hay gente que pregunta que "quién es el ganador".
De acuerdo, así que FAME II y COURAGE, diseños muy diferentes, ¿queréis responder brevemente, Steen o Kurt?
Bien, creo que es muy difícil porque, como dices, son totalmente diferentes
y creo que deberíamos recordar que la FFR es una herramienta de la que disponemos en el laboratorio de cateterismo
y se trata de pacientes a los que ya se ha realizado una angiografía, por lo que la situación es totalmente distinta al ensayo COURAGE.
Está cuestión podrá contestarse en el futuro porque hay un estudio de gran envergadura que acaba de iniciarse, es el ensayo Ischemia
y la FFR también interviene en el diagnóstico, por lo que pienso que en un futuro cercano,
de aquí a dos o tres años, podremos responder con exactitud a la pregunta.
Así pues, por el momento, se trata de preguntas ligeramente diferentes pero que mantienen el foco sobre la isquemia en el futuro.
De acuerdo, por tanto creo que debemos continuar, nuestro siguiente tema trata de la contrapulsación con balón intraaórtico,
que ha sido ampliamente utilizada en el infarto agudo de miocardio especialmente complicado por shock cardiogénico,
lo que constituyó una recomendación de clase I en las directrices internacionales, a pesar de la escasez de pruebas disponibles.
Así pues, los resultados del ensayo IABP Shock II presentados en Munich influirán claramente en esta práctica, y vamos a oír algo sobre el tema
y sobre las nuevas directrices sobre el infarto con elevación del ST de la mano de Gabriel Steg, si podemos reproducir el vídeo.
Para la comunidad intervencionista podemos resumir diciendo que
con la coordinación de las redes de atención sanitaria con protocolos escritos y aceptados por todas las partes y los plazos estrictos a cumplir,
con un objetivo de 60 minutos antes de la angioplastia primaria en hospitales equipados para la angioplastia,
los intervencionistas pueden estar seguros de ver que en las nuevas directrices hemos incluido
stents liberadores de fármacos, el abordaje radial, y toda la nueva medicación
entre agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, que ha aparecido.
Para los médicos de atención primaria, cardiólogos de centros ambulatorios, insistiré en la prevención secundaria a largo plazo
para la que las nuevas directrices han incluido las pruebas a favor de una terapia antiplaquetaria doble durante un año,
pero aceptando que puede ser necesario abreviarla a un mes para los stents metálicos no revestidos, y a 6 meses para los stents libradores de fármacos.
También hemos insistido en la importancia de la rehabilitación, el abandono del tabaco, el control agresivo de los lípidos con estatinas desde el día 1
para alcanzar una tasa diana de LDL inferior a 70 mg por decilitro.
IABP-Shock II es un estudio multicéntrico alemán
en el que pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico
fueron aleatorizados a un grupo de contrapulsación con balón intraaórtico o a un grupo control.
Con 600 pacientes, es el mayor ensayo clínico aleatorizado que se ha realizado hasta la fecha en el shock cardiogénico.
El criterio de valoración primario del estudio, que no hemos podido demostrar,
pero que era nuestra hipótesis, era que una bomba de balón intraaórtico podría reducir la mortalidad,
y la mortalidad fue del 39,7% en el grupo con bomba de balón intraaórtica y del 41,3% en el grupo control.
El punto más importante es que la revascularización debe proponerse a nuestros pacientes lo antes posible, sabéis que
la intervención percutánea primaria debería ser el método de elección y solo podemos proponerla en los plazos requeridos
si organizamos muy bien nuestra función, nuestra red.
Esto es sumamente importante y, por primera vez, cuenta con la recomendación IA en las nuevas directrices STEMI.
Las redes de atención sanitaria, y tanto tu grupo como otros tenéis una gran experiencia en el establecimiento de dichas redes, aunque no es algo fácil.
Es relativamente difícil organizar estas redes, pero al final funcionan
y lo más importante es que realmente somos capaces de reducir
la mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo en un año desde el establecimiento de una red.
Así, hay resultados francamente buenos en muchos centros diferentes, el problema con las redes
es que es muy difícil conseguir que transcurran 60 minutos desde el primer diagnóstico médico y la intervención.
Esto resulta imposible incluso en redes en las que los tiempos de transferencia son relativamente cortos,
pero constituye un objetivo sobre el que debemos centrarnos sobre todo en los infartos recientes.
Pero desde el momento en que vemos que el paciente puede tratarse en un plazo de 2 horas en el laboratorio de cateterismo,
el paciente debería ser derivado para angioplastia primaria.
Solo cuando esto no es posible deberíamos pensar en otros métodos de reperfusión,
pero es importante actuar lo más rápidamente posible,
no conformarnos con 2 horas, debemos tratar de alcanzar los 60 minutos que se recomiendan en la actualidad.
Tú y otros habéis insistido en la importancia de un enfoque integrado que no suponga que un paciente haga una doble parada,
lo que obviamente supone un gran retraso.
Es sumamente importante, una vez que un paciente va camino del laboratorio de cateterismo, deben evitarse las salas de urgencias u otros servicios,
debemos ir directamente al laboratorio de cateterismo de un hospital equipado para angioplastias, esto es lo más importante.
Así pues, se trata de un punto importante en la gestión de la práctica.
Y ahora, otro de los puntos destacados por Gabriel Steg al hablar de las directrices,
como sabéis, no todo termina después de la fase aguda,
queda toda la prevención secundaria, y no somos muy buenos en ese aspecto, ¿verdad, Helmut?
Si, es cierto, muchos pacientes se sienten curados una vez que han visto que la estenosis ha desaparecido y eso es un gran error,
así la persistencia de la prevención secundaria es muy baja,
los estudios EuroAspire I, II y III han demostrado que el control de los factores de riesgo es inferior al deseado
y disminuye después de 6 meses, también el uso de la medicación desciende después de 6 meses y solo el 50% toma la dosis inicial de estatina,
asimismo descienden los agentes antiplaquetarios, por tanto es un gran problema.
La rehabilitación cardiaca es una recomendación de clase I,
y estuvo bien oír a un intervencionista afirmar que tiene unos objetivos muy estrictos respecto a LDL,
y constituye un avance en las directrices sobre prevención
que el objetivo de LDL para cualquier paciente con enfermedad coronaria se sitúe por debajo de 70 mg por decilitro o 1,8 mmol por litro.
Por tanto es un objetivo que hay que lograr a toda costa.
Sí, hay que conseguirlo a toda costa y constituirá un cambio fundamental en el control de los lípidos.
¿Y el abandono del tabaco?
El abandono del tabaco, por supuesto, es uno de los mensajes más importantes
y una de las cosas más importantes que se pueden hacer para mejorar el ***óstico,
el consumo de tabaco supera a todo en términos de perjuicio para el paciente.
Así pues, este es un mensaje importantísimo.
Ahora nos gustaría mencionar que hubo una serie de ponencias sobre el tema de la TAVI en este congreso,
que aportaron datos sobre los resultados a largo plazo,
así como información sobre los métodos de obtención de imágenes y de evaluación de los pacientes con TAVI,
¿quién quiere empezar?, ¿qué nos dicen los registros sobre la TAVI?
Uno de los mayores registros que se han presentado fue el registro GARY de Alemania, que incluyó varios miles de pacientes en cada grupo,
ya fueran pacientes derivados para cirugía o para cirugía más derivación coronaria, o para TAVI, transfemoral o transapical,
y el hallazgo más interesante, aunque solo se refiera a la mortalidad intrahospitalaria por el momento,
es que las cifras de mortalidad intrahospitalaria son similares en estos grupos, aunque los pacientes con TAVI sean los más graves,
son mayores, y presenten más factores de riesgo,
es un dato muy interesante, y las complicaciones periprocedimentales también son comparables.
Pero esto es solo un registro y lo que necesitaríamos realmente en primer lugar serían resultados a largo plazo con esta nueva estrategia,
y lo que también necesitamos son ensayos prospectivos aleatorizados y creo que debemos ser realmente positivos sobre este método,
aunque debemos estar atentos a los estudios en curso.
Es decir, necesitamos datos sólidos sobre resultados a largo plazo para cambiar esta práctica y,
como sabéis, han surgido dudas sobre la ampliación de las indicaciones
a individuos que pueden considerarse aptos para cirugía, pero que se derivan para TAVI,
¿que pensáis de las directrices que hacen hincapié en el equipo de cardiología?
Steen, ¿qué debería hacerse en este aspecto?
Creo que es muy importante que analicemos los casos con nuestros cirujanos y, ciertamente, en nuestro hospital así sucede,
y la norma general en nuestro país sigue siendo que si el paciente puede someterse a cirugía, esta es la opción prioritaria,
y esto es lo que también nos dicen las directrices.
Y no debemos olvidar que la recomendación actual para TAVI es una recomendación IB para pacientes
que no se consideran aptos para la cirugía y que tienen una esperanza de vida superior a un año, y esta sigue siendo la indicación.
De acuerdo, es muy importante centrarnos en este punto.
Bueno, ¿hay alguna pregunta del público sobre estos temas?
Tenemos preguntas, están llegando muchas, sobre todo sobre el ensayo Shock, siento tener que volver a este tema,
pero la gente pide un mensaje claro, y también nos llega otra cuestión desde Alemania que pregunta si hay alguna probabilidad,
porque observan beneficios en los pacientes a nivel individual, si hay alguna probabilidad de que exista un sesgo en la selección para este ensayo.
Muy bien, así pues, contrapulsación con balón intraaórtico y el ensayo Shock,
pregunto a todo el mundo, ¿podría cambiar la forma de trabajar?, ¿Christophe?
Si, estoy de acuerdo con Steen, porque para mí este estudio se realizó correctamente, no veo ningún sesgo en la selección de los pacientes
y pienso, como habéis mencionado antes, que queremos hacer algo y colocamos un balón, pero hoy tenemos pruebas
de que la colocación de un balón a un paciente no modifica el ***óstico de dicho paciente,
pienso que es un mensaje claro y que quizás tenemos que pensar en otras técnicas
como ECMO o algo similar, con mayor rapidez para los pacientes seleccionados.
¿Hay alguien que no esté de acuerdo?
Pienso que es específicamente el punto al que estamos llegando, si los ensayos se han llevado a cabo de forma correcta y tenemos la prueba,
más tarde o más temprano se incluirá en las directrices porque ese es el criterio,
necesitamos los ensayos, necesitamos los resultados,
si los resultados lo demuestran, acabará incluyéndose.
Creo que vamos algo cortos de tiempo, así que pasaremos al último tema.
El último, aunque no el menos importante, el último tema trata de la prevención y lo que vamos a analizar en primer lugar será el seísmo de ***ón.
En marzo de 2011, un seísmo y un tsunami golpearon la costa Nordeste de ***ón
causando 16.000 muertes pero desgraciadamente esto no fue el final,
posteriormente hubo secuelas con un aumento de las crisis coronarias y de los AVC isquémicos,
hablaremos de ello y de las razones que subyacen,
después de lo cual, brevemente oiremos hablar al Dr. Perk de las nuevas directrices en materia de prevención.
En el estudio sobre el gran desastre sísmico del este de ***ón y las enfermedades cardiovasculares,
todo el registro del transporte en ambulancia de la prefectura de Miyagi
fue examinado 4 semanas antes y 16 semanas después del seísmo.
Encontramos que había tres efectos tiempo/causas distintos que explican el aumento de la enfermedad,
en primer lugar, la presencia de insuficiencia cardiaca aguda y neumonía
aumentó de forma significativa, se mantuvo y solo gradualmente volvió al nivel inicial,
se encontró un segundo patrón con ictus y CPA (parada cardio-respiratoria), que aumentó
y disminuyó rápidamente y, de forma muy interesante,
apareció un segundo pico en respuesta a la réplica principal.
Un tercer patrón se encontró para el síndrome coronario agudo,
éste también aumentó y disminuyó rápidamente
observándose que en el tercer mes la incidencia fue significativamente inferior comparada con los dos años anteriores,
lo que significa que la aparición del síndrome coronario agudo pudo acelerarse en esta situación de desastre.
Hemos introducido cuatro niveles de riesgo cardiovascular.
Los grupos de riesgo muy elevado y de alto riesgo son importantes porque ya hemos visto en muchos estudios que estos pacientes en toda Europa
no cuentan con la atención sanitaria preventiva que merecen.
En nuestras directrices insistimos especialmente en el estilo de vida y los factores comportamentales.
El estilo de vida es al menos tan importante como los fármacos o incluso más.
Gran parte de la prevención proviene de la gestión a nivel político,
y en este sentido pedimos a nuestros colegas que hablen, que se pongan en contacto con los políticos
y responsables de la toma de decisiones para que creen una sociedad en la que no tengamos que padecer enfermedades que puedan evitarse.
Así pues, como ya sabéis, hay un aumento de la incidencia de ictus isquémico,
insuficiencia cardiaca y neumonía, apareciendo todo después del seísmo.
Las razones pueden ser múltiples como se ha demostrado en otras catástrofes anteriores,
¿queréis comentar algo sobre las causas subyacentes?
¿infravaloramos el estrés y los otros factores de riesgo o estamos buscando otras cosas tales
como la disponibilidad de medicamentos, el frío, las infecciones y otras cosas?
Bien, por supuesto se trata de una situación muy compleja en la que la disponibilidad de los medicamentos también ha disminuido,
pero lo excepcional de esta situación es que tenemos dos temblores y dos episodios de estrés consecutivos muy próximos entre sí.
Así pues, los episodios coronarios agudos aumentaron con el primer temblor pero no con el segundo,
sin embargo los episodios de ictus, por ejemplo, aumentaron con el primer temblor y, de nuevo, también con el segundo,
probablemente en relación con el aumento de la presión sanguínea asociado al temblor,
mientras que en el caso del síndrome coronario agudo, probablemente se produjo la ruptura de una placa inestable con el primer temblor
y en el segundo temblor, ya no había más placas inestables, esto sería una posible explicación.
Lo mismo sucede con la parada cardiorrespiratoria que aunque, desde luego, está relacionada con las catecolaminas,
probablemente guarda una relación aún mayor con los trastornos del ritmo que pueden ser inducidos por una niveles elevados de catecolaminas,
además del aumento de la presión sanguínea.
Respecto a la neumonía, presente en este caso, era una época fría del año, la gente no estaba abrigada, sin electricidad, sin calefacción
y muchos de ellos permanecieron mojados durante largo tiempo, por lo que en tales circunstancias es probable la aparición de neumonía.
Parece ser una situación de pesadilla para la arteriopatía coronaria y otras situaciones en las que hay inflamación,
falta de medicamentos, estrés, presión sanguínea alta, ¿Tenéis algún mensaje que podamos transmitir en términos de prevención?
Bien, como podemos ver, el estrés es importante, aunque estas formas tan extremas de estrés en la vida diaria se observan muy raramente en Europa.
Creo que con los episodios del 9-S en Estados Unidos
tuvimos un episodio similar, solo uno, y las personas que veían la TV en Florida
tuvieron una mayor incidencia de taquicardia ventricular registrada con los desfibriladores implantables,
así pues la implicación emocional y la ansiedad asociadas a esta situación produjo trastornos del ritmo, esto está bien establecido.
Lo que sería interesante de estos datos, y no sé si se ha investigado es, cuál es el porcentaje de síndromes de Tako Tsubo
en estos pacientes, normalmente inferior al 10% en nuestra población si aparece un infarto,
pero sería muy interesante saber si este porcentaje es muy superior, y espero que dispongamos de datos a este respecto.
Sí, porque se trata de una situación de máximo estrés y sería lógico que así fuera.
El otro punto es que el doctor Perk fue muy radical en su defensa de la prevención,
deberíamos presionar a nuestros gobernantes, cambiar de política,
y un punto a destacar, entre las muchas noticias buenas anunciadas durante el congreso,
hubo una mala noticia sobre el consumo de tabaco, el consumo de tabaco en las mujeres jóvenes en Francia
iba asociado en paralelo con un aumento, hasta el doble, de la incidencia de infarto de miocardio en mujeres con edades inferiores a 55 años,
por tanto constituye un gran problema de salud pública,
¿cómo podemos concienciar a las mujeres jóvenes y convencerlas de que no deben comenzar a fumar?
Sí, Francia ha sido un modelo en materia de prevención en Europa y ha tenido mucho éxito con las campañas de prohibición del consumo de tabaco.
Por tanto, la prohibición de fumar juega un papel muy importante, pero va dirigida a proteger a los no fumadores,
por lo que debemos implementar otros métodos que puedan reducir el consumo de tabaco, como el envasado genérico
establecido recientemente ante la feroz resistencia de las industrias tabacaleras en Australia, por ejemplo,
o las imágenes que muestran las consecuencias del consumo de tabaco utilizadas en Canadá, con gran éxito,
desde luego no se trata de un ensayo aleatorizado,
pero la tasa de consumo de tabaco se ha reducido considerablemente tras la introducción de estas imágenes
y creo que es un método que podríamos implantar también en Europa
y entre la gente que trabaja en ello, pero de nuevo nos encontramos con una gran resistencia por parte de las industrias tabaqueras.
Los jóvenes no temen a la muerte, debemos encontrar algo más para convencerles de que no deben empezar a fumar.
Así pues, hemos oído hablar de esta mezcla desastrosa de catecolaminas, de ansiedad, de todos los factores relacionados con los seísmos,
Christophe, ¿si tú fueras el especialista al que llamaran para avisar de que se acerca un tsunami,
aconsejarías a la gente que tomara betabloqueantes?
Personalmente, yo tomaría betabloqueantes.
Lo haría porque sabemos que las catecolaminas constituyen un factor de riesgo de arritmia ventricular y pienso que en este tipo de situaciones,
experimentamos un notable aumento de las catecolaminas y creo que los betabloqueantes servirían como prevención,
aunque pienso que nunca sabremos la respuesta sin llevar a cabo un ensayo, por supuesto.
Esta claro que ***ón ha sufrido una enorme tragedia pero, como sabéis, estamos aprendiendo de las catástrofes, y esto es muy importante.
Pero creo que debemos asegurarnos de realizar un análisis previo para comprobar que no estamos bajos de forma si vamos a correr
con betabloqueantes porque a veces hay gente que se encuentra muy baja cuando tratan de correr con betabloqueantes,
por eso debemos realizar un análisis previo para asegurarnos.
Muy bien, el programa está llegando a su fin pero antes de terminar
me gustaría pedir a cada miembro de nuestro panel que nos deje un mensaje a modo de conclusión para la práctica,
y podríamos comenzar contigo, Jeroen, ¿cuál sería tu mensaje?
Creo que en este congreso hemos visto que las directrices evolucionan muy rápidamente e incluyen nuevas pruebas y,
al mismo tiempo, mantienen un equilibrio con la información obtenida, dejando tiempo para que madure.
Otra cosa que considero personalmente muy interesante y que podría ser el mensaje final se refiere al control de la arteriopatía coronaria,
en particular la evaluación invasiva frente a la no invasiva, creo que la evaluación de la isquemia,
y cada vez hay más pruebas, cada vez gana más importancia en el control de la arteriopatía coronaria.
De acuerdo, muchas gracias. ¿Helmut?
Hay dos cosas sobre las que querría hacer hincapié,
de nuevo, hemos visto que un aumento del consumo de tabaco aumenta el riesgo de infarto de miocardio,
especialmente en mujeres jóvenes, la media de edad de la población con infarto de miocardio ha disminuido en Francia en este registro.
En segundo lugar, en la prevención secundaria,
todos los pacientes con enfermedad coronaria deben alcanzar una tasa de LDL objetivo inferior a 70 y esto es nuevo,
hasta la fecha se trataba de un objetivo opcional,
pero cada vez hay más pruebas de que esto aporta más beneficios en comparación con una tasa inferior a 100.
No hemos tratado el problema de la diabetes tipo dos y la obesidad, que constituye un verdadero reto.
La diabetes tipo dos con factores de riesgo y daño orgánico también está catalogada en el grupo de muy alto riesgo
y exige un tratamiento muy agresivo.
Kurt, ¿tu mensaje final?
Mi mensaje no se refiere solo a los síndromes coronarios agudos,
creo que debemos leer y seguir las directrices para tratar a nuestros pacientes de forma óptima.
Podemos conseguir mejores resultados haciendo eso que comparando diferentes tratamientos, ¿Steen?
Muy simple, como ya dije,
debemos colocar menos bombas de balón intraaórtico a nuestros pacientes con STEMI y shocks cardiogénicos.
Dos breves mensajes como conclusión, el primero es sobre la fibrilación auricular
el riesgo de episodios embólicos con el uso recomendado de los nuevos anticoagulantes en lugar de warfarina,
y el segundo mensaje es para la CRT. disponemos de datos importantes a partir del largo seguimiento del ensayo REVERSE
con una mortalidad a los 5 años solo del 12%, por tanto con una gran eficacia en la reducción de la mortalidad en esta población,
y el mensaje es que la gente no debería ser derivada demasiado tarde para CRT, sino cuando se encuentran en clase II.
Muy bueno, así que vamos a concluir este programa, Barbara ¿podemos pedirte que cierres el programa?
Solo resta agradeceros de veras vuestra participación en este programa y el gran trabajo que habéis hecho
y agradecer al personal de ESC la organización de este evento, así como a nuestros patrocinadores, Servier y AstraZeneca, por su apoyo institucional,
y a ustedes, la audiencia, por hacer un programa vivo e interesante,
y ahora escuchemos la última palabra al nuevo presidente de ESC, el profesor Panos Vardas.
Hasta pronto.
En nombre del comité ejecutivo de ESC, me gustaría agradecerles su participación en la segunda edición de lo mejor de ESC.
Espero que consideréis que el programa ha sido importante para vuestro ejercicio
y seguiremos trabajando para acogeros en Ámsterdam el 31 de agosto del año que viene.
Nos vemos en Ámsterdam.