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Miocardiopatía hipertrófica asimétrica Tratamiento innovador de Anastasio Montero.
Soy Anastasio Montero Argudo, jefe de Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario
La Fe y a su vez director del Área de Enfermedades Cardiovasculares de este hospital.
El motivo de la presente comunicación es mostrarles a ustedes un tratamiento innovador
en la resolución de la miocardiopatía hipertrófica asimétrica, que es una hipertrofia del tabique
interventricular, el cual genera un gradiente transventricular importante, que es el que
le causa los problemas al enfermo.
Dentro de las características que tiene que tener el enfermo para ser intervenido quirúrgicamente,
como saben ustedes, lo fundamental es que sea un enfermo que está clínicamente sintomático
–grados 3-4 de la New York Heart– y, a pesar del tratamiento médico, el enfermo
no mejora y que a su vez, morfológicamente, reúna una serie de requisitos:
Uno de ellos es, como he dicho, que sea una hipertrofia asimétrica del tabique, que no
sea una hipertrofia difusa; que a su vez, este tabique tenga un grosor importante, que
sea un grosor superior a 20 milímetros; y que genere un gradiente transventricular superior
a 50 milímetros de mercurio.
En estas condiciones es cuando la cirugía tiene un papel predominante. Como saben ustedes,
existe también la opción de la embolización de la arteria septal en estos enfermos pero,
como ahora les mostraré, la técnica quirúrgica es mucho más resolutiva y con menos problemas
asociados a la embolización de la septal.
Clásicamente, estos enfermos siempre se han tratado por medio de la técnica clásica,
que es la técnica de Morrow, que consistía en poner al enfermo en circulación extracorpórea,
clampar la aorta, hacer isquemia, abrir la aorta, y a través de la apertura de la aorta
se produce una resección del rodete subaórtico entre la zona de la salida de la coronaria
derecha hacia el lado de la coronaria izquierda, intentando evitar la lesión del fascículo
de conducción.
La evolución nos ha demostrado que es una resección poco masiva y que a su vez genera
gradientes importantes a pesar de esta técnica; tampoco es capaz de resolver el problema de
estos miocardios hipertróficos, que a veces presentamos enfermos que tienen una cavidad
ventricular izquierda muy pequeña y que con esta técnica no se amplía su capacidad.
Nuestra técnica quirúrgica, que considero que es una técnica bastante innovadora, consiste
técnicamente en poner al enfermo en circulación extracorpórea convencional con una cánula
de cava y otra en la aorta, poner una aspiración en el ventrículo izquierdo a través de la
vena pulmonar superior izquierda y hacer una aortotomía transversal.
Una vez realizada la aortotomía, nos vamos a ampliar el campo de visión poniendo un
punto en la aorta ascendente para que nos permita tener una buena visibilidad de la
válvula aórtica y a continuación vamos a fijar los velos sigmoideos a la pared aórtica
para que nos permita dos cosas: uno, tener una buena visibilidad del tracto de salida
del ventrículo izquierdo; y otro, permitirnos el no lesionar los velos aórticos durante
el procedimiento, porque a veces, cuando con el receptor entramos y salimos de la cavidad
ventricular izquierda, el problema es que podamos lesionar un velo.
De esta forma, una vez dados estos tres puntos con prolinia de cinco ceros se nos queda una
visión magnífica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Vamos a proceder con
un bisturí frío a resecar la zona de tracto de salida del ventrículo izquierdo que es
hipertrófica y fibrótica.
Una cosa también muy importante en esta técnica es por medio de un rotulador fijar los planos
de transición entre el velo aórtico y la zona hipertrófica del velo anterior de la
mitral para durante el procedimiento quirúrgico, en el momento de la resección, no lesionar
las válvulas aórticas o las zonas de anclaje de la válvula aórtica.
Esta es una técnica pues convencional que nos va a permitir ampliar mucho la visión
en el tracto de salida y, al ser con bisturí frío, el corte de lesión solamente se circunscribe
a la zona de corte del bisturí frío; no afecta a más profundidad, como podría ser
utilizando el bisturí eléctrico. De esta forma, evitamos que aumenten los grados de
lesión del fascículo de conducción y no bloquearlos.
Esta resección la ampliamos hasta la unión con el velo anterior de la mitral. No nos
ceñimos exclusivamente a la zona del tabique sino que también liberamos parte de salida
del ventrículo izquierdo.
A continuación, una vez que tenemos todo este tracto de salida mucho más ampliado,
vamos a proceder a utilizar la técnica específica que hemos diseñado nosotros:
Utilizando un receptor prostático conectado al bisturí eléctrico vamos a ir resecando
parte de esta hipertrofia del tabique. Ponemos una gasa para que si en algún momento hay
contacto entre el receptor y el velo anterior no se lesionen los músculos papilares ni
el velo anterior de la mitral.
Aquí ven ustedes la resección que se hace con este asa; es una resección muy ampliada,
va desde el tabique interventricular a la parte del ventrículo izquierdo del tracto
de salida libre y llegamos hasta la implantación de los músculos papilares en la punta. Con
lo cual, vamos a generar no sólo una disminución del gradiente transventricular sino también
un aumento de la cavidad del ventrículo izquierdo, con lo cual la presión telediastólica nos
va a mejorar en estos enfermos.
Esta técnica, realmente, lo que nos va a generar es: primero, una disminución masiva
del gradiente transventricular: hemos pasado de gradientes medios de 90 milímetros de
mercurio a un gradiente medio de 7 milímetros de mercurio: esto ninguna técnica ahora mismo
convencional lo consigue.
También hemos disminuido de forma muy importante el grosor del tabique, que hemos pasado de
grosores de 20 a 30 milímetros de grosor a un grosor de 13 milímetros.
También hemos observado el aumento de la cavidad del ventrículo izquierdo en sístole
y en diástole, al resecar de forma tan masiva la musculatura hipertrófica.
Todo esto genera una calidad de vida excepcional con una supervivencia enorme, que genera una
mortalidad mínima, del 1 por ciento, en los cien casos que llevamos hechos.
Consideramos que esta técnica es, ahora mismo, la más resolutiva y es muy superior en sus
resultados a las técnicas quirúrgicas convencionales y a la técnica de embolización de la septal.
Muchas gracias.