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Saludos a todos, bienvenidos al caso EKG de la semana, febrero 10 2014
Tenemos un caso corto, pero realmente interesante para esta semana
El caso de esta semana fue enviado por el Dr. Sean Fox
Él es uno de mis ex-residentes, que actualmente es parte del equipo docente en Carolina Medical Center
Un programa de formación fantástico en Charlotte, North Carolina
Realmente no fue directamente su caso, pero lo atendió uno de sus colegas,
Dr. Russ Kerns junto a uno de sus mejores residente de 3ero, Mike Merrill
Es un hombre de edad media, que consulta a la Urgencia por dolor torácico
Iniciaron con este EKG del prehospitalario, que es del que vamos a hablar
El EKG que se obtuvo en el Servicio de Urgencia, no fue tan interesante como este
Este es un EKG muy interesante, que merece ser discutido
Como es un EKG del prehospitalario, es más largo de lo que prefiero
Por lo que vamos a cortarlo en la mitad
Y vamos a poner las derivadas de los miembros arriba y las derivadas precordiales abajo
Miren.... que creen que está pasando?
Obviamente vemos SDST en varias de las derivadas
Vemos también una bonita depresión del segmento PR
Tenemos depresión segmento PR en algunas derivadas de los miembros
También vemos un segmento PR descendente en algunas de las derivadas precordiales
Y con el SDST presente en más de un territorio de irrigación coronaria
Seguro estamos pensando en que esto es Pericarditis Aguda
El computador de la máquina de EKG dijo: ”pericarditis aguda" también
Hemos hablado de lo que tenemos que hacer para diferenciar SCA con SDST de Pericarditis Aguda
Y el problema que habitualmente se comete, por el computador, pero también por los médicos
Es que lo primero que buscan es la presencia de depresión del segmento PR
Que es lo que más llama la atención y te puede hacer pensar que estás frente a una pericarditis aguda
Ahora volvamos a revisar lo que hemos conversado anteriormente en esta serie de videos
Cuando estás intentando hacer la diferencia entre SCA con SDST y una pericarditis
No quiero que miren los segmentos PR aún
Lo que tienen que hacer es buscar algunas otras alteraciones en el EKG
Que te van a llevar a diagnosticar un SCA con SDST primero
Primer paso: buscar las alteraciones que van a confirmar un SCA con SDST
Vamos a buscar depresión o infradesnivel del ST
Podemos ignorar V1 y aVR, ya que en estas derivadas es inespecífico
Pero, si ves depresión del segmento ST en cualquiera de las otras 10 derivadas
Es un SCA con SDST, no necesitas seguir buscando
Paso 2, mirar los segmentos ST en DII y DIII
Si hay SDST en ambas derivadas, compáralas
Si el SDST de DIII es mayor que el de DII
Estas listo! Tiene que ser un SCA con SDST, no es necesario seguir buscando
Lo otra cosa que debes hacer, es mirar la morfología del segmento ST
Si el SDST es horizontal o convexo hacia arriba, como una lápida
Eso tiene que ser un SCA con SDST
La pericarditis solo puede dar SDST cóncavo hacia arriba
Pero el SCA con SDST puede dar cualquier morfología y si ves cualquiera de estos dos, es un SCA con SDST
La pericarditis solo te puede dar este tipo de SDST
Y finalmente si ves ondas Q, que estás seguro de que son nuevas
puede ser de gran ayuda
Pero habitualmente no tenemos EKG para comparar, por lo que es difícil estar seguro de que son nuevas
Por lo tanto, este punto habitualmente no nos ayuda mucho
Y claramente no nos vamos a quedar esperando a ver si aparecen ondas Q nuevas
Una vez que pasen por estos primeros pasos, RECIÉN podemos pasar al segundo paso
Y no es hasta este segundo paso, donde buscamos depresión del segmento PR
Y la razón por la que insistimos en no buscar depresión del PR hasta haber pasado por el 1er paso
Es porque la depresión del segmento PR no es específico de pericarditis
Puedes ver depresión del PR con infarto auricular o isquemia, repolarización anormal de la aurícula
U otras patologías isquémicas, incluyendo SCA con SDST
SCA con SDST puede causar depresión del segmento PR
El computador no sabe esto, por lo que interpretó este EKG como pericarditis aguda
Pero veamos que sucede si realizamos nuestros pasos en forma ordenada
Entonces, PRIMER PASO
Vamos a ignorar aVR y V1
Existe depresión del segmento ST en alguna de las otras derivadas?
Si es que hay, tienes que diagnosticar este EKG como SCA con SDST
Nada es 100%, pero tiene un rendimiento excelente
Ahora, yo diría que si miras cuidadosamente, puede que veas depresión del ST en aVL y V2
Alguno podría decir que es muy sutil, quizás en V3 también
Puede ser sutil, OK, si seguimos con los pasos, el siguiente es mirar el SDST en DIII y DII
Es el SDST en DIII mayor que en DII?
Si es así, debes diagnosticar este EKG como SCA con SDST
Y en este caso en particular, es así
El SDST en DIII es mayor que en DII, por lo que tienes otra razón para diagnosticar SCA con SDST
Tercer paso, ves SDST horizontal o convexo hacia arriba como lápidas?
No lo sé, realmente no creo que veamos eso en este EKG
Pero, al menos el SDST en DIII es mayor que en DII
Esto tiene que ser un SCA con SDST
Los colegas del Dr. Fox fueron inteligentes para darse cuenta de eso
Activaron hemodinamia y lo que encontraron fue una estenosis crítica de la descendente anterior
Cuando intentaron abrirla, el paciente presentó un paro
Tuvieron que enviar al paciente a cirugía de revascularización de emergencia
Por una lesión oclusiva de la descendente anterior, afortunadamente el paciente salió bien
Excelente decisión basada en el EKG inicial
Por ustedes en North Carolina por haber diagnosticado esto
Por que el computador y muchas otras personas habrían mirado ese EKG
Y, basándose en la depresión del segmento PR, haber diagnosticado una pericarditis
Pero, de nuevo, no miren los segmentos PR
Hasta que hayan pasado por los otros pasos primero
Porque la depresión del segmento PR no es específica de pericarditis aguda
El mito que a todos nos han enseñado, en la escuela de medicina y en durante la residencia
Buscar PRIMERO signos de SCA con SDST, después puedes buscar depresión del PR
Entonces, caso simple, rápido esta semana
Gracias a Sean Fox y sus colegas en Carolina, buen trabajo
Ojalá haya sido de ayuda y espero con ansias poder hablar con ustedes la próxima semana
Adiós por ahora!!
subs by nfpineda, www.mue.cl