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Tratamiento del queratocono. Anillos intraestromales
Históricamente los anillos intrastromales se crearon para corregir defectos
refractivos, y comenzaron a implantarse por el Dr. Barraquer en los
años 50 y desde entonces muchos oftalmólogos han ido
aportándoles más hasta como hoy en día los conocemos.
Se implantan en el interior de la córnea - estroma – 1 o 2 segmentos
semicirculares de espesor variable. Las diversas formas, grosor y
curvatura de estos segmentos instraestromales modificarán la curvatura corneal.
Reducen el astigmatismo corneal, reducen
las aberraciones comáticas y frenan el avance del queratocono.
En definitiva evitan la progresión del queratocono y mejoran la
calidad visual. Las principales indicaciones de los
anillos intraestromales son:Las ectasias corneales primarias
como queratocono con intolerancia a lentes de contacto, queratoconos
progresivos y degeneración marginal pelúcida.
Las ectasias debidas a tratamientos postlasik o PRK, astigmatismos
irregulares después de queratoplastia penetrante profunda y
astigmatismos irregulares después de queratectomía radial irregular.
Y los tratamientos de córnea irregulares post-traumatismo.
Las contraindicaciones para anillos intraestromales son:
queratoconos agudos con K´s mayores a 65 dioptrías,
opacificaciones centrales, recuentos de células endoteliales menor de 1000
células por milímetro cuadrado, y grandes expectativas de
emetropía no corregida. Los mecanismos de acción
de los anillos intraestromales son: moldear la córnea a través de una técnica
aditiva que preserve la integridad corneal, desplazamiento del ápex
corneal hacia el centro de la pupila, regularización de la superficie
corneal que permita la reducción de aberraciones y la mejora de la tolerancia
a lentes de contacto y que permita la corrección con gafas
y reducción del error refractivo mejorando la agudeza visual y estabilización
corneal retrasando o eliminando la necesidad de trasplante.
Existen multitud de patrones para el implante de anillos intraestromales
descritos en la clasificación SA.ANA para
implantes de forma personalizada. Antes de empezar
un queratocono, se produce un astigmatismo elevado que se verá reflejado en la
topografía. También inducirá una aberración
de coma elevada. El objetivo de los anillos
intraestromales es reducir el astigmatismo y reducir el coma.
Lo primero es definir el astigmatismo por su eje más curvo
y más plano. Y definir el coma que vendrá dado por
la bisectriz, línea imaginaria que separa el hemisferio más elevado
del menos elevado y el eje del coma, su perpendicular.
Lo siguiente que nos planteamos, ¿qué anillo
elegir y donde lo implantamos?. Debemos de elegir por qué
nomenclatura nos decantaremos para definirlo. Lo podemos hacer
basándonos en el eje más curvo y la bisectriz del coma. O bien en el
eje más plano y el eje del coma. Nosotros nos vamos a decantar
por el eje más curvo y la bisectriz del coma, ya que pensamos que es más intuitiva.
Y ahora reconocer el punto más delgado
y clasificarlo en función de su distancia al centro pupilar:
central de 0 a 1 mm, paracentral
de 1 a 2 mm y pericentral mayor de 2 mm.
Con ello tendremos donde implantar el anillo.
A 5 mm en ectasias centrales y a 6 mm
en ectasias paracentrales y pericentrales.
Debemos conocer que el 80% de los queratoconos son
paracentrales. Existen multitud de posibilidades
en el implante de anillos: asimétrico y axial,
simétrico y no axial, simétrico y axial y simétrico
y no axial. Comenzaremos explicando las
ectasias centrales La ectasia es central
cuando el punto más elevado está a menos de 1 mm del eje pupilar.
Presentan coma bajo y aberración esférica elevada. Debemos
definir el eje más curvo del astigmatismo. Se definirá como
patrón tipo bow-tie. Realizaremos un tratamiento
simétrico y axial implantando dos segmentos a 5 mm
enfrentados y paralelos al eje más curvo que pueden ser
de 90 y 90 grados enemétropes , hipermétropes o
cilindros puros, de 120 y 120 grados, en miopías
de 2 a 6 dioptrías, con astigmatismos de 4 a 6 dioptrías
y de 150 a 150 grados en miopías mayores
de 6 dioptrías con un astigmatismo menor de 6 dioptrías.
Otra ectasia central es el patrón
tipo ***. En esta ectasia optaremos por un tratamiento
asimétrico y no axial de un segmento de 5 mm de 210
grados situado inferior o inferior temporal dependiendo del coma,
a 5 mm del eje pupilar.
Ectasias paracentrales Definimos la ectasia
paracentral cuando el punto más elevado está a 1 o 2 mm del eje
pupilar. Pueden ser coincidentes cuando el eje topográfico más
curvo coincide con la bisectriz del coma o hay una diferencia
de 0 a 30 grados. Son el 43% de los casos
y se definirá como un patrón tipo croissant.
En estos casos realizaremos un tratamiento asimétrico
y axial, un segmento de 210 grados en comas
elevados y astigmatismos bajos de 0 a 2 dioptrías. Y segmentos
de 150 grados en comas medios con astigmatismos medios
de 3 a 6 dioptrías. Un segmento de 120 grados
en comas bajos, con astigmatismos altos mayores de 6 dioptrías.
O bien 2 segmentos enfrentados, uno de 150
y otro de 90 grados en comas bajos o astigmatismos
muy elevados de 6 a 8 dioptrías, uno de 120 y otro de
90 grados en comas bajos con astigmatismos muy elevados mayores
de 8 a 9 dioptrías. Cuando el eje
topográfico más curvo no coincide con la bisectriz del coma o hay una diferencia
entre 30 y 75 grados, estaremos ante una ectasia
paracentral de ejes oblicua. Solo el 53% de
los casos se definirá por un patrón tipo duck.
En estos casos realizaremos un tratamiento asimétrico y axial.
Un segmento de 150 a 210 grados que parte desde el eje
topográfico más curvo abrazando al cono. Lo induce a
astigmatismo y se regulariza a la superficie pero se corrige en menos coma.
También se podrían implantar dos segmentos,
uno de 150 y otro de 90 grados pero no da buenos resultados.
Otra opción sería realizar un tratamiento asimétrico
y no axial en casos mediante la técnica en la
que se traza un eje imaginario entre la bisectriz del coma y el eje más curvo.
Se implanta un segmento de 150 grados paralelo al eje imaginario
que regulariza la córnea, pero puede aumentar el astigmatismo corneal.
Cuando el eje topográfico más curvo es perpendicular
a la bisectriz del coma o hay una diferencia entre 75
y 100 grados diremos que son perpendiculares. Son el 4%
de los casos y presentan un patrón tipo snowman.
En estos casos nos planteamos si reducir el coma o reducir el
astigmatismo. Realizaremos un tratamiento asimétrico
y no axial con un segmento de 210 grados paralelo
a la bisectriz del coma cuando el coma es elevado. Se puede incrementar
el astigmatismo pero puede aumentar la agudeza visual corregida.
O bien un tratamiento simétrico y axial, con dos
segmentos de 90 grados, enemétropes, hipermétropes o cilindro puro.
O dos de 120 grados en miopía de 2
a 6 dioptrías con astigmatismo de 4 a 6 dioptrías,
o dos segmentos de 150 grados en miopías mayores de 6 dioptrías
con astigmatismos menores de 6 dioptrías. Todo ello
sería si el coma es bajo y queremos tratar principalmente el astigmatismo.
Se podría realizar un tratamiento teórico
para reducir el astigmatismo y el coma del tipo asimétrico
y no axial mediante la implantación de 3 segmentos. Uno de
210 grados paralelo a la bisectriz del coma en el
coma elevado que va a actuar sobre el astigmatismo, y dos segmentos
de 90 grados en la zona óptica de 5 mm para reducir
el astigmatismo elevado. Para
elegir el grosor del anillo tendremos en cuenta la edad.
A menor edad mayor elasticidad corneal. Y las K
de 45 a 50 dioptrías en la zona más curva
optaremos por uno de 150 µ. De 50 a 55
dioptrías optaremos por uno de 200 µ. De
55 a 60 dioptrías, de 250 µ
con una paquimetría mínima de 420 µ. Y mayor
de 60 dioptrías 300 µ con una paquimetría mínima
de 500 µ. Y tabla resumen de lo documentado
podría ser la siguiente según el tipo de ectasia: Las centrales
nos encontramos con dos patrones: bow-tie y ***,
donde el eje más curvo y la bisectriz del coma se comportan de forma variable
y el coma normalmente es bajo. El tipo de implante
en patrón bow-tie seria asimétrico y axial. En el ***
no asimétrico y no axial. Con respecto a la
ectasia paracentral nos encontramos un primer patrón tipo croissant
donde el eje más curvo y la bisectriz del coma son coincidentes
y el implante sería de forma asimétrica y axial.
Un segundo patrón tipo duck donde el eje más curvo y la bisectriz
del coma son oblicuos y el tipo de implante sería asimétrico
y axial. Y un tercer patrón llamado snowman donde el eje
más curvo y la bisectriz del coma serían perpendiculares y el tipo de
implante sería asimétrico y no axial.
Y por último las ectasias pericentrales. Presentan un patrón tipo croissant
donde el eje más curvo y la bisectriz del coma son coincidentes
y por tanto el implante sería de forma asimétrica y axial.
Técnicas de implante de anillos intrastromales
En primer lugar calculamos la profundidad del
túnel. 70% del mínimo del espesor corneal a
5 o 6 milímetros. Creación del túnel
más implante del anillo mediante técnica manual con trefinas,
o bien creación del túnel más implante con técnica de
femtosegundo. Tras la colocación de los anillos
podemos asociar un crosslinking.
Esto sería tratamiento combinado en el que el anillo mejora la calidad visual y
crosslinking estabiliza la progresión.
Los anillos intraestromales
son un método de tratamiento eficaz para el queratocono y patologías
que inducen deformaciones corneales y astigmatismo irregular
y aportan mayor estabilidad corneal mejorando el patrón
topográfico y aberrométrico corneal, mejorando a su vez la agudeza
visual corregida.
Tratamiento del queratocono:
Trasplante corneal El trasplante de córnea estaría indicado en casos
avanzados de queratocono con K´s mayores a 55 o 60
dioptrías, paquimetrías finas menores de 200 µ, o
perdidas de trasparencia corneal por estrías de Vogt y / o anillos de
Fleischer. Se trata de una cirugía compleja en la que existe
una alta probabilidad de astigmatismo residual elevado.
Las técnicas que podemos realizar son: queratoplastia penetrante
mediante trépano o laser de femtosegundo, o bien una queratoplastia
lamelar anterior profunda en aquellos casos sin daño endotelial y con
integridad de la membrana de Descemet. La queratoplastia
lamelar anterior profunda sería una buena opción en queratoconos avanzados moderados
con resultados similares a la queratoplastia penetrante, para agudeza visual,
refracción y sensibilidad con al contraste y aberraciones de alto orden.
La pérdida de células endoteliales
corneales en los pacientes tratados por queratoplastia lamelar anterior
profunda se produce a una velocidad más lenta con lo que sería
una ventaja para pacientes jóvenes seleccionados frente a la queratoplastia
penetrante.