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Vamos a seguir con este tema, el Doctor Carlos Lisa nos va a hablar de
la relación entre coma y astigmatismo dentro de este esquema clasificatorio.
Él es licenciado en medicina y cirugía por la universidad de Navarra, ha realizado diversos
cursos de postgrado y en investigación y
en la actualidad centra su trabajo en las unidades de cirugía refractiva en cornea, segmento
anterior y cataratas del instituto oftalmológico Fernandez-Vega junto con
el Doctor Jose Alfonso, uno de los cirujanos y doctores mas cualificados en el tratamiento del queratocono.
Es especialista en implantes de segmentos de trasplante corneal con laser
de femtosegundo.
Buenas tardes a todos y muchas gracias a IMEX
por la invitación y al Doctor Rafael Barraquer.
Vamos a hablar de los primeros resultados con la clasificación SAANA del queratocono.
Existen cuatro puntos básicos en el estudio del queratocono y que nos van a ayudar
a nosotros a saber que segmentos implantar en cada caso y para ver que
tipo de queratocono tenemos en cada caso.
Uno de ellos es que la localización del punto más delgado siempre es en el cuadrante temporal inferior.
Que el queratocono lo podemos clasificar en función de donde esté
el punto más delgado y en las distancias de ese punto más delgado hacia el centro pupilar.
Así pues el central si es menos de un milímetro, paracentral entre uno y dos mm y pericentral
si es mayor de dos milímetros. El eje topográfico medio mas
plano en el ojo derecho es a 45 grados y en el ojo izquierdo a 135 grados.
Y la aberración comática no siempre coincide con el eje topográfico.
Así podemos tener tres grupos diferentes, cuando la diferencia
entre ambas es menor de 30 grados, cuando hay entre 30 y 75 grados
y cuando esta diferencia es mayor de 75 grados.
Así que en teoría con estos datos tenemos 9 combinaciones posibles.
Si aparte también añadimos el tema de la asfericidad
esto nos puede ayudar a sacar adelante casos en los que tengamos dudas
que es lo que hace el doctor Ferrara.
Existen diferentes tipos de segmentos con diferentes longitudes de arco y diferentes espesores
de zona óptica de 5 que es el de sección de triangulo isósceles de base de 600 micras
y la zona óptica de 6 de sección escaleno y base de 800 micras.
Y esas posibilidades de implante como ya ha explicado el doctor Lamarca muy bien pues
existen distintas posibilidades. En el eje topográfico cuando ponemos
un segmento o dos segmentos de diferente longitud de arco, será asimétrico y axial.
Cuando ponemos un segmento o dos segmentos diferentes puede
ser asimétrico y no axial siempre que no lo pongamos en el eje topográfico
puede ser simétrico y axial cuando pongamos dos segmentos iguales y en el eje topográfico
simétrico y no axial cuando ponemos dos segmentos
iguales pero en el eje topográfico que no es el mediano mas plano.
Y esta es la clasificación que ya ha explicado
el ponente anterior. Como planteamiento general de la cirugía
podemos implantar los segmentos fuera de la ectasia y en principio en el eje
topográfico más plano.
Os voy a enseñar los resultados de las ectasias paracentrales que son el 80%
de todas las ectasias, realmente controlando las ectasias paracentrales
podemos controlar gran parte del problema del queratocono.
En los casos en los que el eje topográfico y el coma
coincidan, cuando el coma esté desviado menos de 30 grados, será el tipo
que nosotros denominamos croissant, que es una ectasia paracentral
como os he comentado antes que habitualmente tiene un astigmatismo inverso
u oblicuo y que el coma coincide como os
hemos comentado antes con un astigmatismo topográfico.
En estos casos, si tenemos un astigmatismo bajo simplemente con un segmento de 150 grados
vamos a corregir ambas cosas, el astigmatismo y la aberración comática.
Si tenemos más astigmatismo, un astigmatismo moderado, vamos a trabajar con un segmento de menor
longitud de arco que nos va a corregir más astigmatismo.
Y si todavía tenemos un astigmatismo alto pues trabajaremos con un segmento superior
para corregir mayor astigmatismo.
Y en función de estos parámetros hemos desarrollado este nomograma en función del astigmatismo
y del espesor corneal.
Hemos hecho un estudio de estos casos
de 56 ojos, que el túnel lo hemos hecho con el laser de femtosegundo
y hemos implantado uno o dos segmentos al 70% de profundidad.
Los resultados como veis es que hay una mejoría respecto al preoperatorio en cuanto al
cilindro refractivo y queratométrico, en torno a 3 dioptrías de media.
En cuanto a la agudeza visual hay una mejoría sin corrección
y con corrección y la predictibilidad es alta.
Hasta el 78% de los pacientes están en +/- 1 dioptría de astigmatismo.
En cuanto al análisis vectorial del postoperatorio la mayor parte de los pacientes
se encuentra en torno a ese 0 ideal de astigmatismo bajo.
Y en cuanto a la seguridad pues el 60%
de los pacientes al menos gana una línea de visión.
¿Que pasa con los otros casos donde el
astigmatismo y el coma no coinciden, sino que hay una diferencia entre 30 y 75 grados?
Como veis habitualmente el astigmatismo topográfico está
horizontalizado hacia 20 grados y estos son el 53% de los casos
en nuestra casuística, es un poquito mas frecuente que los croissants.
Y sería el tipo pato como veis en el Orbscan, una ectasia paracentral
como os he comentado antes; el punto mas delgado se encuentra entre 1 o 2 mm
de distancia respecto al centro, es un astigmatismo directo u oblicuo
a diferencia del otro que era inverso u oblicuo
y el coma no es coincidente. No coincide con el astigmatismo
topográfico. En estos casos si tenemos un astigmatismo bajo y moderado
vamos a tener que trabajar abajo siempre con segmentos de 150 grados
porque nos va a proteger el astigmatismo y porque nos va a proteger el coma.
Si trabajáramos con segmentos de 120 se nos escaparía alguno de los dos.
O sea que siempre vamos a trabajar con segmentos de 150 grados.
y cuando tengamos un astigmatismo mayor pues podemos subir el espesor del segmento inferior o añadir
un segmento superior. Y en función de esto hemos hecho
el nomograma que veis aquí siempre trabajando con segmentos de 150 grados
y de 90 superior en caso de que el astigmatismo sea mayor.
Una muestra de estos 3 pacientes es el de 3 ojos
el túnel hecho con el intralase donde hemos implantado uno o dos segmentos al
70% de profundidad. Y veis también que en estos casos el astigmatismo
previo es un poquito mejor que con respecto a los croissants pero se ve
una mejoría clara en el astigmatismo refractivo y queratométrico
en el postoperatorio.
También cuando la agudeza visual ha tenido una mejoría sin corrección y con corrección.
En la predictibilidad también es bastante similar a los croissants, en el 79% de los casos
los tenemos en torno a +/- 1 dioptría.
El análisis vectorial pues también una mejoría en el postoperatorio
y en cuanto a la seguridad pues el 44% de los pacientes
ganan al menos 1 línea de visión.
Entonces como veis esos son los distintos
fenotipos de queratocono y lo que os explicado ahora son el 80%
de los casos que tenemos, y que son estos
localización paracentral, topo-coma coincidentes, topo-coma no coincidentes
el tipo pato y que el implante de los segmentos es asimétrico
y axial desde uno o dos segmentos en zona óptica de 6.
Y en futuras reuniones en los próximos meses intentaremos
presentaros los resultados con los otros diferentes fenotipos.
Así que para resumir y para acabar tener en cuenta que el procedimiento
se puede sistematizar en mas de 90% de los casos
y también el tema de la corrección de la asfericidad también nos puede ayudar
en esos casos en que tenemos dudas.
Pues nada, muchas gracias.