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No podríamos acabar sin tocar
el aspecto clásicamente
más importante en el tratamiento del queratocono que era la
cirugía con queratoplastia. Para esto tenemos la doctora Blanca Poyales
que además de haberse doctorado en medicina por la universidad autónoma de Madrid
es directora de la unidad de córnea del instituto de oftalmología avanzada
de Madrid y se dedica especialmente
al tema de queratocono, segmentos, queratoplastia.
Amplió conocimientos en Méjico
de la mano de autoridades mundiales como el doctor Ramón Naranjo Tackman.
Muy buenas tardes a todos. Yo voy a hablarles del último paso,
de la queratoplastia. Esta es la incidencia de trasplante en pacientes con queratocono
en la comunidad de Madrid, como vemos se ha ido reduciendo paulatinamente hasta
hasta llegar al 8% gracias al implante de los segmentos intracorneales.
¿Cuándo indicamos un trasplante de córnea en un paciente con queratocono?
Siempre como último recurso es gente joven que tiene mucho tiempo para desarrollar las complicaciones.
Cuando tengamos cicatrices en el eje visual bien por mal adaptación de lente de contacto
que produzca roce, por abscesos o por hydrops,
cuando haya una intolerancia a lentes de contacto, la imposibilidad de poner anillos intracorneales,
o un adelgazamiento excesivo en la zona del implante, cuando tengamos conos ya muy
grandes con queratometrias muy altas. Tenemos dos grandes grupos
de trasplantes, los trasplantes penetrantes, trasplantamos todo el espesor de
de la córnea pero los conos quizás lo más interesante es hacer un trasplantes lamelar
anterior profundo, intentando llegar al plano descemético
(donde están las flechitas). En determinados casos en los que nos interese
ir mucho más seguros, sacrificaremos calidad
visual por seguridad y nos iremos un poquito más arriba (predescemético)
para evitar perforaciones, por ejemplo en un ojo único.
Por tanto en los queratoconos siempre es más
interesante hacer una lamelar anterior que una queratoplastia penetrante.
Se ha estudiado que en la perdida de células endoteliales tanto
anual como a cinco años es mucho menor en un lamelar
y la supervivencia media es muchísimo mayor en un lamelar anterior que en una queratoplastia penetrante.
La lamelar anterior tenemos diversas técnicas. En mis manos la que
mejor me va es la técnica de la gran burbuja y para mi la cánula de Jones me facilita
mucho la vida (ese es la referencia de la cánula que uso).
Hacemos una trepanación al 80% con un trépano de barro.
Una vuelta entera del trépano de barro son 250 micras de profundidad.
Hemos hecho previamente una paquimetría con un Orbscan, un ultrasónico
o con lo que queráis. Introducimos una burbuja de aire dentro
de la cámara anterior un poquito más pequeña,
y esto es para indicaros que esta es la cánula de
Jones, es roma, que tiene unos agujeritos en la zona inferior
de tal forma que cuando insuflas el aire todo este aire se va hacia abajo.
En este caso es mi cuarto intento. Esto es para deciros que si
a la primera no sale hay que seguir intentándolo, porque siempre vale la pena
antes que hacer un penetrante. Buscamos el plano más profundo,
introducimos la cánula, es roma, cuesta
meterla, en este caso
como se ponía muy blanca hice una queratectomía lamelar superficial
y ahí no se ve muy bien pero se hace la burbuja.
Incidimos con un cuchillete no vertical sino tangencial. Ahora lo que hago es que primero
marco donde voy a hacer la incisión con un rotulador y luego incido porque a veces
me pasaba que no encontraba el agujero. Una vez
hecho la pseudocámara, introducimos viscoelástico,
vamos eliminando todo el estroma superficial, si nos queda alguna
adherencia la vamos despegando, y con una tijera recortamos
recortamos todo el estroma anterior. Ya tenemos ahí debajo la Descemet.
En nuestra cornea donante retiramos la membrana de Descemet
previa tinción con azul trepan y suturamos normalmente.
También podemos hacer la DALK
con el femtosegundo.
La ventaja del femtosegundo es que nos permite hacer cortes personalizados.
En los queratoconos lo interesante es tener mucho estroma,
y hacer un corte en champiñón.
En cuanto a las complicaciones que podemos
tener en el trasplante están:
las microperforaciones, hay un artículo en el que se tapa la
microperforación con pegamento y sigue haciendo el trasplante.
Si la burbuja de aire se nos mantiene en cámara anterior podemos mantener ese aire
o ese SF6 al 10% al final de la cirugía en un intento en que se nos pegue la membrana
de Descemet a la córnea donante. Si tenemos una macroperforación
hay que convertir a un trasplante penetrante porque podemos tener una pseudocámara
que determina un fracaso del injerto.
Los pliegues de Descemet se deben a que tenemos una Descemet muy grande,
hay una discrepancia de tamaño. Generalmente no afectan a la visión y desaparecen
con el tiempo.
El desprendimiento de la membrana de Descemet es al día siguiente,
lo introducimos otra vez al paciente en quirófano y le metemos
una burbuja de aire como si fuera una DSAEK. Y una de las complicaciones
quizás más horribles a parte de la perforación es el síndrome
de Urrets Zavalia. Es una midriasis irreversible, debida a la hipertensión
ocular. Se ha asociado al uso de colirios midriáticos en el postoperatorio.
Por supuesto a parte de la mala visión, la fotofobia, todas las aberraciones
que ello conlleva es importante evitarlo.
Fundamentalmente dejando una burbuja pequeña en el postoperatorio y no dejar
un ojo demasiado presurizado. Se podría hacer una iridotomía inferior,
pero todavía no sé si lo previene.
En cuanto a las complicaciones ***ías, toda esta lista de complicaciones
y fundamentalmente la calidad de visión que depende mucho del estroma residual que dejemos.
Cuanto más estroma dejemos peor será la calidad de la visión.
Muchísimas gracias.