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¿Cuáles son sus orígenes familiares?
Vengo de una familia de clase media. Mi padre era abogado, falleció siendo
yo muy chico, con lo cual fue una infancia de privaciones y trabajo, pero bueno,
tuve la suerte de poder ir a la Universidad de Buenos Aires donde me recibí
de médico. Mi madre está viejita ahora, era una ama de casa que tuvo que,
de repente, de un día para el otro dedicarse a trabajar para poder mantener
a su familia. Eramos muchos, siete, y fueron momentos difíciles pero que
pudimos superar con mucho esfuerzo. ¿Cuándo supe que iba a ser médico?
No sé, fue una epifanía que ocurrió cuando tenía siete u ocho años.
No sé por qué pero siempre tuve inclinación por la biología y por la medicina.
¿Y en qué momento supe que iba a ser psiquiatra? Eso es más difícil.
Siempre supe que me iba a dedicar a algo relacionado con el sistema nervioso.
Me acuerdo que era chico y el cerebro me llamaba mucho la atención.
Siendo todavía estudiante de medicina a través del conocimiento
de un compañero de colegio pude conocer a quien considero mi maestro,
que es el profesor Diego Luis Outes, que fue un gran neurólogo, neurobiólogo
e historiador de las neurociencias, que era el Jefe de Laboratorio de Anatomía
Patológica del Hospital Borda. Yo todavía siendo estudiante, él me abrió
las puertas y me permitió empezar a estudiar la anatomía cerebral allí con él
y con la doctora Isabel Benítez que me enseñó, con ella aprendí las técnicas
de coloración del sistema nervioso, cosa que siempre voy a recordar. Y ahí
tuve oportunidad de conocer a un gran sabio de la psiquiatría argentina que es
Juan Carlos Goldar de quien aprendí muchísimo también. Creo que fue Goldar
el que me dijo, cuando me vio que me interesaba el cerebro, me dijo:
"No te dediques a la neurología, dedicate a la psiquiatría". Y ahí, estando
en el hospicio me empezó a atraer el mundo de la locura, pero siempre tuve
una concepción biológica de las cuestiones mentales, y siempre pensé
que las causas había que encontrarlas en el cerebro y no en otro lugar.
¿Por qué en la psiquiatría del siglo XX y XXI
conviven marcos teóricos tan diferentes?
Las razones son diversas, pero hay dos razones básicamente. A fines
del siglo XIX una euforia inicial con respecto a la posibilidad de encontrar
las bases anatómicas y fisiológicas de los trastornos mentales se encuentra
con la realidad de que esto no era tan sencillo. Y que la anatomía no era
suficiente. No nos iba a pasar como con la enfermedad de Bayle, con la parálisis
general progresiva, en la cual íbamos a descubrir que había un germen
que causaba una forma de psicosis. Tampoco iba a ocurrir como ocurrió con
las demencias, que íbamos a encontrar una base anatómica y fisiológica. Esto,
cien años después, sabemos que se debe a que son trastornos muy sutiles.
Entonces, por un lado, se detiene el avance de los conocimientos neurobiológicos
y, por otro lado, surgen escuelas de pensamiento psicológico que nosotros
pensamos que son especulativas, que tuvieron un gran éxito porque
fundamentalmente proveyeron a los terapeutas un marco referencial teórico
que los hacía sentir cómodos para la aproximación terapéutica, que es lo
que ocurre con el psicoanálisis, que nosotros consideramos que fue demasiado
exitoso para las respuestas que ha producido. Me refiero a las enfermedades
que nos ocupan a nosotros, que son los trastornos mentales graves.
El psicoanálisis en sí mismo no ha brindado ninguna respuesta ni en la
esquizofrenia, ni en la enfermedad maníaco-depresiva, ni en los trastornos
de ansiedad graves. Esta fue la situación. A fines de la década del '50
o en la década del '50 aparecen los primeros psicofármacos y la investigación
neurobiológica empieza a eclosionar, y empezamos a comprender mucho mejor
el funcionamiento cerebral y empiezan a haber métodos de estudio que no existían
cuando empezó la psiquiatría. Hay que tener presente que la psiquiatría empieza
como una disciplina médica. Entonces, ahí es donde la psiquiatría vuelve al ceno
de las neurociencias. Yo creo que la gran diferencia es de qué tipo de pacientes
nos ocupamos cada una. Yo creo que la psiquiatría sigue ocupándose
de los pacientes graves. Hemos hecho grandes avances, pero sabemos
que tenemos todavía muchas respuestas que dar por delante. Porque hemos
avanzado mucho en la terapéutica de los trastornos psiquiátricos graves, pero
no estamos ni por las tapas donde queremos. Por ejemplo, nos falta mucho
para una detección precoz realmente agresiva como en el resto de la medicina.
Y los medicamentos, si bien han hecho grandes avances, estamos en un momento
en el cual el paperline como dice la industria farmacéutica está seco y no hay
cosas nuevas. Y vienen una nueva generación de medicamentos que suponemos
que van a dar respuestas allí donde los medicamentos que disponemos
no han dado respuestas como los síntomas negativos de la esquizofrenia,
los trastornos cognitivos, etc., etc. En este contexto, sigue existiendo una escuela
de pensamiento psicológico que consideramos especulativa, pero hay una escuela
de pensamiento psicológico y psicoterapéutico que es de una base mucho más
científica y que se lleva mucho mejor con la psiquiatría que es la psicoterapia
cognitiva, que es una escuela psicoterapéutica que no tiene conflictos
con la biología, primero, que comparte un paradigma neurobiológico y que
parte de la base de que los postulados deben ser verificados empíricamente.
Entonces, los psicólogos cognitivistas todo el tiempo están tratando de verificar
sus postulados empíricamente con estudios controlados. Entonces, cuando
uno dice que la psicoterapia cognitivo comportamental es efectiva en la depresión
mayor es porque hay estudios controlados que demuestran que es efectiva
a doble ciego contra otros abordajes terapéuticos, e incluso tan efectiva
y en algunos casos más que los psicofármacos. Con lo cual, hay una escuela
de pensamiento psicológico científico, que es lo que la mayoría de la gente
no sabe. Esta es una cosa que nos parece importante. Entonces, esta historia
de separación, la psiquiatría y la neurología se separan como disciplinas cuando
la psiquiatría no encuentra ciertas respuestas. Y vuelven a unirse ahora, cuando
la cantidad de información es enorme, y conocemos un montón de cosas
y tenemos formas de ver el cerebro funcionando, o sea, con la resonancia funcional
o con los potenciales evocados uno puede ver como responde el cerebro ante
cierto tipo de paradigmas de investigación. Sigue habiendo cierta dificultad para
compatibilizar el conocimiento. Sin embargo, esto es cada vez menos así.
Podemos departir y compartir cada vez mejor
y entender mejor los distintos abordajes.
¿Pueden las enfermedades mentales tener un abordaje científico riguroso, sin
perder la preocupación por los aspectos subjetivos y humanitarios del paciente?
Esta idea de que la psiquiatría y que la medicina científica no se ocupa
de la subjetividad es una de las grandes falacias con las cuales se ataca a la
psiquiatría. La escuela fenomenológica, históricamente, se ocupó de la
subjetividad de las personas y estudiando la subjetividad de las personas
es como pudo describir los grandes cuadros psiquiátricos: las psicosis,
los trastornos del ánimo. Con lo cual, al psiquiatra fenomenológico tradicional
el encuentro con el paciente es parte indisoluble de su trabajo. Esta idea
mecanicista que venden de aquellos que utilizamos psicofármacos, es una idea
sesgada que tienen los que nos miran de afuera. Los que nos critican no están
con nosotros en nuestro consultorio y no saben cómo nos manejamos. No saben
que nos manejamos como cualquier médico entendiendo que son
dos subjetividades que se encuentran. La mía es la del rol del médico es tratar
de encontrar cuál es la causa del sufrimiento de una persona que acude
a pedir ayuda. Con lo cual, esta visión deshumanizada de la psiquiatría
que nos quieren endilgar no la aceptamos, no la compartimos.
¿Cuál es su opinión acerca del futuro de la psiquiatría?
Estamos en un momento en el cual calculamos que se avecinan grandes
descubrimientos porque en los últimos treinta años se ha juntado un montón,
una masa crítica de información sobre las bases neurobiológicas de los
trastornos mentales sin que podamos tener un modelo fisiopatológico cerrado,
como si yo te dijera de cómo es la enfermedad coronaria. Estamos a un paso
de eso. Tenemos un montón de información sobre aspectos neurobiológicos
de los padecimientos mentales, pero se ha incorporado también un montón
de información que tiene que ver con los factores de riesgo y dentro de las cosas
más llamativas de los últimos años es el descubrimiento de los factores de riesgo
ambientales. Por ejemplo, por qué nacer en una gran ciudad aumenta el riesgo
de tener esquizofrenia; por qué ser inmigrante o hijo de un inmigrante aumenta
el riesgo de padecer esquizofrenia. O sea que el modelo neurobiológico ya deja
de ser un modelo innatista y cerrado y se abre al entorno. Tenemos que entender
de qué forma nuestro sistema nervioso interactúa con el entorno para que se
produzcan las enfermedades mentales. La evidencia es muy contundente y son,
junto con los efectos psicogénicos del cannabis, el estrés, la urbanicidad
y las migraciones y los factores prenatales: las infecciones o los factores
perinatales son los que más se están investigando a ver de qué forma…
En la década del '80, delante de nuestros ojos aparece la hipótesis del
neurodesarrollo de la esquizofrenia. O sea que esto fue revolucionario. A partir
de allí aparece hoy en día esta idea de la psicopatología como una cosa evolutiva,
y en pensar las manifestaciones psicopatológicas como el producto de un
desarrollo de acontecimientos. En el cual la biología juega un lugar necesario
pero no excluyente. La biología tiene que interactuar con factores ambientales.
Eso incluye estos factores ambientales macro como es ser inmigrante o vivir
en una gran ciudad, como factores ambientales micro como es el ambiente
familiar y social precoz. Un investigador americano habla del "Second hit",
el segundo golpe. Vos tenés los genes que predisponen para la enfermedad,
pero además de eso tenés que tener un entorno o factores ambientales que
son como el segundo golpe que producen el desarrollo de la enfermedad.
Un ejemplo muy importante en la actualidad es, en las personas predispuestas
a padecer psicosis, esquizofrenia particularmente y trastornos bipolares también,
el abuso de cannabis aceleran la transición a la psicosis. O sea que si vos tenías
un ticket te compraste otro más. Con lo cual, de paso, esta idea de que
la marihuana es una droga inocente no se sostiene mucho tiempo más.
Puede ser buena para algunas cosas pero para las personas con trastornos
mentales es bastante mala. El modelo general se llama modelos genes
por ambiente. Predisposición genética más un montón de factores ambientales,
que van a generar diversidad de exposición a estresores que aumentan
o disminuyen la vulnerabilidad para tener un trastorno mental. Cualquier cambio
en tu diagrama vital es un estresor. Puede ser positivo. Un ejemplo típico es
el cumpleaños o un casamiento. Casarse es un motivo de felicidad y alegría,
pero para las personas con trastorno bipolar puede ser desestabilizante.
Esto sirve mucho para el diseño de los tratamientos, porque cuando se avecina
uno de estos estresores uno prepara el territorio para mejorar en las personas
las estrategias de afrontamiento del estrés que es lo que hace la psicoterapia
moderna. La idea que conlleva esto es que de la misma forma que existen
factores de riesgo es muy probable, casi seguro, que existen factores protectores.
Nacer en una gran ciudad aumenta el riesgo de padecer esquizofrenia.
Pareciera ser que para las personas predispuestas un entorno más bucólico
podría protegerlas. Con lo cual habría muchos factores protectores que
tendremos que ir descubriendo para trabajar, para mejorar sus manifestaciones.
¿Cómo considera usted la utilidad de los manuales diagnósticos,
que tanta controversia despiertan en nuestro país?
En primer lugar, nosotros tenemos críticas al DSM 5, al DSM 4, pero son críticas
técnicas que tienen que ver con que los que estudiamos la letra fina de ciertas
cuestiones como el trastorno bipolar o la esquizofrenia consideramos que
no fueron adecuadamente tenidos en cuenta ciertos avances de la información,
pero globalmente creemos que han sido una gran herramienta. Porque
la utilización de algunos manuales ordenó las cosas en la clínica y ordenó las
cosas en la investigación. El DSM 5 es un paso adelante, hay muchas críticas.
Yo no me quiero sumar a las críticas, yo tengo mis críticas, pero hay que verlo,
hay que utilizarlo y ver dónde tiene las falencias. Yo estoy a favor de la
utilización de los manuales porque ordenan el trabajo. Me parece que muchos
de los que critican al manual son personas que critican el concepto
del diagnóstico, con esta idea de que el diagnóstico tiene que ver con etiquetar
a las personas. Y eso también es un prejuicio en contra de la medicina y de la
psiquiatría. En general, son personas que no tienen una concepción médica
de la psiquiatría. El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Y una hipótesis
de trabajo es mejor que ninguna hipótesis de trabajo. Los diagnósticos
no etiquetan a las personas. Sabemos en psiquiatría que hay fenómenos
psicopatológicos que se repiten en una forma más o menos estereotipada.
La psiquiatría sabe que lo que hace es establecer una hipótesis de trabajo para
aquellas personas que vienen a consultarnos que son aquellas personas que
padecen enfermedades gravísimas en las cuales su enfermedad les impide
proyectarse como seres humanos, que es esta idea de Jim Van Os del pasaje,
del filtro de la necesidad de cuidados. El objeto de la psiquiatría no es la mente
de las personas, ese es el objeto de la psicología, el objeto de la psiquiatría es
los padecimientos que afectan la capacidad de las personas de proyectarse
como seres humanos. Somos médicos, no somos filósofos. Entonces, para eso
los diagnósticos son muy útiles. Ciento cincuenta años de hacer diagnósticos
demuestran que tener un diagnóstico es mejor que no tenerlo. Creo que
las críticas muy frecuentemente vienen desde este lado, desde el lado de
diagnosticar y esta cosa de rotular y etiquetar. Pero nosotros no etiquetamos
a las personas. Las personas siguen llamándose Juan, María y Teresa,
y las seguimos llamando por su nombre. Y no decimos: "vos sos".
Yo a mis pacientes cuando me dicen: "Yo soy bipolar", le digo: "Mirá,
vos no sos nada, vos sos fulano de tal, en todo caso padecés, combatís o tenés
algo. Pero vos sos un ser humano, y esto es algo con lo cual toca lidiar".
¿Cuál considera que ha sido la contribución de la farmacología a la psiquiatría?
Si se ha podido desmanicomializar la psiquiatría es porque hay psicofármacos.
Los que han permitido que las personas con enfermedades mentales gravísimas
puedan salir de los hospitales psiquiátricos son los psicofármacos, porque antes
la posibilidad de convivir en el seno familiar, en la sociedad era muy, pero muy
difícil. Ni que hablar de los trastornos depresivos, ni que hablar de los trastornos
bipolares. Pero las personas con esquizofrenia que antes la única posibilidad
que tenían o casi la única posibilidad que tenían era terminar sus días
en un hospicio hoy pueden tener una vida en el seno familiar normal y tranquila,
sin ningún problema, gracias a los psicofármacos. Yo creo que ignorar eso es
un sesgo grave. Por otro lado, en los trastornos del ánimo los beneficios
que producen los psicofármacos son enormes. La depresión es una pesadilla.
El que no la ha padecido no lo sabe. Y tener la posibilidad de abordarla
terapéuticamente, de tener herramientas para combatirla… Es el día y la noche.
Lo importante es tener presente que muy excepcionalmente los psicofármacos
deben ir solos. Siempre deben ir acompañados de la psicoterapia.
En nuestro caso consideramos que la psicoterapia más adecuada
es la psicoterapia cognitiva.
En base a su experiencia, además de los psicofármacos, ¿qué otras prácticas,
creencias o disciplinas ayudan a los enfermos que tienen estos padecimientos?
Hay un montón de estrategias que tienen que ver con el enriquecimiento personal.
Todo lo que sean hobbies se alientan porque el hobby es algo que
te hace crecer. Pero en la psiquiatría moderna y en la psicoterapia moderna,
ciertas técnicas complementarias son de gran utilidad como la meditación
o el yoga. Nosotros acá en INECO hacemos Mindfulness, porque sabemos
que es una herramienta fundamental. Con lo cual, la espiritualidad, lo que
se llaman las ortopraxias, las técnicas de mejoramiento de las personas son
todas herramientas fundamentales que complementan a la psiquiatría.
Y la otra cosa que en la medicina en general, pero en la psiquiatría en particular,
es muy importante es la educación, el conocimiento, la psicoeducación.
Que los pacientes y sus familias tengan conocimiento sobre qué es
la enfermedad, cuáles son sus causas y cómo se maneja, porque esto permite
detectar descompensaciones en forma precoz. Hay que tomarse el trabajo de
explicar al paciente: "Mirá. Va a tomar este medicamento", explicarle los efectos
colaterales porque tiene derecho, debe saberlos: "Esto puede producir ésto, ésto.
Yo considero que es preferible que vos toleres este efecto adverso porque,
en este momento, te va a ayudar y después nos ocuparemos o no nos
ocuparemos. Podés decir que no si no querés tolerar este efecto adverso".
El problema de la psiquiatría es que muchas veces lidiamos con personas
que por su enfermedad no tienen conciencia de estar enfermos. Ahí es donde
tenemos que necesitar el concurso de la familia, alguien que tome cartas
en el asunto por el paciente, porque el paciente está inhibido, en ese momento,
de entender que necesita un tratamiento. Pero siempre toda la información
posible. Sabemos que las personas con información evolucionan mejor
que las personas sin información.
¿Y la contribución de las neurociencias a la psiquiatría?
En la actualidad las contribuciones de las neurociencias a la psiquiatría
son enormes porque, durante mucho tiempo se dijo que el cerebro
de las personas con enfermedades funcionales como la esquizofrenia
o el trastorno bipolar no tenía ninguna alteración. Hoy en día sabemos que
son muchas las alteraciones anatómicas y funcionales. Con lo cual,
hemos avanzado mucho. Estamos entendiendo muy bien qué circuitos
están comprometidos en cada síntoma de la enfermedad. Y estamos a un paso
de poder armar el rompecabezas final donde podamos integrar factores causales
genéticos, ambientales, con cuáles son los dispositivos afectados,
cómo ciertos circuitos se afectan y cómo esos circuitos producen
determinados síntomas de cada enfermedad para poder diseñar
estrategias terapéuticas mejores.
¿Cuál es su opinión acerca de la manicomialización
y de la desmanicomialización?
La desmanicomialización es un eslogan. Es un eslogan que mucha gente
lo ha utilizado como eso. Hace muchos años que no hay manicomios en
nuestro país. Hay hospitales psiquiátricos monovalentes. No creemos que
deban ser cerrados y prohibidos, porque no existe ninguna evidencia científica
seria que nos permita afirmar que nosotros vamos a poder prescindir
de las internaciones psiquiátricas de breve y mediano plazo en los próximos
veinte o treinta años. Con lo cual, cerrar indiscriminadamente los hospitales
nos parece una aberración. A los hospitales hay que modernizarlos. Por eso
la propuesta de las asociaciones psiquiátricas es modernización sin
desmantelamiento. Aquellos que dicen que la desmanicomialización es un éxito
no han visto las verdaderas consecuencias de la desmanicomialización.
Conocemos el tema de Italia o de Inglaterra donde lo que se hizo fue privatizar
la salud mental. No es que no hay más internaciones. Ahora las internaciones
son privadas. La gente las paga de su bolsillo. Eso me parece lo menos
progresista del mundo. Y en el caso de Río ***, que se presenta en Argentina
como un gran éxito no es tal éxito. No hay enfermos mentales crónicos
en Río *** porque los echaron de Río *** y los mandan a las provincias
vecinas o al Borda y al Moyano. Esto es una realidad que debe ser dicha,
porque parece ser que han revolucionado la salud mental y no es así.
¿Quiere expresar alguna opinión respecto de la Ley de Salud Mental nacional?
Consideramos que es un gran avance considerar los derechos humanos
de las personas con enfermedades mentales. Pero nos parece que tiene la ley
algunas falencias técnicas que la hacen una expresión de deseo, no otra cosa.
Y que, por supuesto, va en la línea de la desmanicomialización pero se queda
en eso. Lo que proveen son cosas que no tienen fundamento científico.
Las personas que hicieron esa Ley no parecieran tener conocimientos
muy aggionardos sobre los padecimientos psíquicos. Por ejemplo no aparece
ni una sola vez en la ley de salud mental el concepto de detección precoz,
que es la preocupación de todos los servicios de salud mental del mundo
desarrollado. La detección precoz. No aparece en la Ley de Salud Mental.
Con lo cual, uno ya se da cuenta qué es lo que leyeron quienes la hicieron.
Cualquier cosa menos journals actualizados.
¿Podría usted recomendar dos o tres libros para profesionales no psiquiatras
que orienten acerca del tema de las enfermedades mentales?
"El error de Descartes" es uno. "Una locura de primer rango", de Nassir Ghaemi,
que es un libro que va a salir ahora sobre algunos líderes. El libro de Mario Bunge
sobre filosofía para médicos me parece extraordinario. Creo que es
muy interesante para que la gente entienda cómo piensa un médico
y en qué está pensado.
¿Hizo terapia alguna vez?
Sí, hice. Hice psicoanálisis incluso, pero después hice Zazen
durante muchos años y me pareció mucho mejor que la psicoterapia. Meditación.
Pero sí, sí hice psicoterapia. Me ayudó mucho en momentos de crisis, así…
Sí. Psicoanálisis no me pareció que me haya servido mucho.
Pero, tal vez, yo no estaba bien dispuesto. Pero sí, hice.
¿Qué puede decirnos acerca del estigma que sufren los enfermos mentales?
Bueno, eso es uno de los grandes problemas de la psiquiatría, que yo creo que
está cambiando mucho y que la gente está empezando a comprender
que los trastornos mentales son enfermedades. Pero los pacientes viven
el tema del estigma día a día. Y empieza por la familia esto. Cuando una persona
en una familia tiene una enfermedad mental grave, las dificultades que tienen
los familiares para comprender lo que le pasa… El estigma se ve en la cantidad
de matrimonios que sucumben a la depresión y al trastorno bipolar, por ejemplo.
Es muy difícil sostener una relación con una persona con un trastorno bipolar
y comprender y poder acompañarla. Son pocas personas las que
lo pueden hacer. Y en la sociedad, bueno, ni hablar.
"Tomás pastillas, estás medicado". Es casi como un insulto.
¿Hay estadísticas que indiquen que está aumentando?
La depresión, en los trastornos del ánimo eran la sexta causa de discapacidad
en la década del '90, son actualmente la segunda causa de discapacidad
y van a ser la primera causa de discapacidad en el año 2030. Sí, hay estadísticas
y estas estadísticas son internacionales, así que asumimos que nos competen
a todos. Estamos hablando de que entre trastorno bipolar y trastornos
depresivos, hasta posiblemente una cuarta, una quinta parte de la población
va a padecerlos en algún momento de su vida. Es mucho. Son muy prevalentes.
Todo indica que es una respuesta -hay quienes están más predispuestos
y quienes están menos predispuestos- pero es como una respuesta
del organismo a los avatares de la vida. La idea es esta. Y que en la medida
que tenemos una vida cada vez más compleja, las posibilidades de tener
depresión aumentarían. La depresión está muy vinculada al estrés, claramente.
Y las otras enfermedades, ¿están en aumento?
Los trastornos de ansiedad probablemente; el estrés post traumático claramente
sí. Trastorno bipolar no. No hay indicadores. Lo que ocurre con el trastorno bipolar
es que hemos aprendido a reconocer formas más sutiles. Porque antes solamente
diagnosticábamos las formas más graves. Entonces es más frecuente por eso.
Antes pensábamos que eran el uno o dos por ciento de la población.
Hoy pensamos que la prevalencia es alrededor del seis por ciento.
¿Qué investigaciones están desarrollando en INECO en la actualidad?
En INECO investigamos mucho los aspectos neurocognitivos de los trastornos
mentales. Acabamos de publicar un paper muy importante sobre la cognición
en el trastorno bipolar. Y, en la actualidad, lo que estamos estudiando son
los vínculos entre los trastornos del ánimo y el envejecimiento. Si la depresión
tiene un efecto sobre el envejecimiento normal y lo convierte en patológico o no.
Además de un montón de otras investigaciones que hace el Laboratorio
de Psicología Experimental que, básicamente lo que está estudiando es:
los mecanismos neurales de la regulación emocional.