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Hola a todos y bienvenidos al caso EKG semana 03 marzo 2014
estoy en mi comedor en un lunes en que está nevando
Estoy mirando por la ventana y no veo nada más que nieve
ha sido un invierno horrendo pero saben que?
que podría ser mejor que estar sentado en una pieza calentita
mientras afuera está nevando y hablar sobre electrocardiografía
bueno, tal vez sentarse en una playa a hablar sobre electrocardiografía
me desvié del tema partamos con el caso de esta semana
fue enviado por el Dr. Robert Ford que es jefe de residentes
Mercy St. Vincent Medical Center, Toledo, Ohio donde también debe estar nevando
mandó este caso en nombre de su programa el paciente lo trató Dr. Seth Bingham
quiero tirar algunos elogios al Dr. Randy King, Jefe de programa
que ha sido mi amigo por varios años y ayuda a dirigir un "board review course"
el "ACEP board review course" en Ohio estaban discutiendo este caso
era un paciente reciente que manejaron un hombre joven, 23 años
ingresa por 6 horas de dolor torácico tipo puntada, retroesternal
primero que nada, seamos honestos a los 23 años, dolor tipo puntada, retroesternal
la palabra "puntada", solo 23 no estamos tan preocupados de isquemia
en este tipo de pacientes es de bajo riesgo inmediatamente
ahora, hay algunas preocupaciones reales aquí
dolor que se irradia al dorso y sabemos que cuando hay irradiación
en cualquier dirección, aumenta considerablemente el LR para isquemia
también tiene algo que odio ver diaforesis, si el paciente suda, tu también!
dolor torácico + diaforesis debes preocuparte por estos pacientes
hay un par de cosas más "pesadez", "disnea"
pero irradiación y sudoración realmente me preocupan
por otro lado, tiene otras cosas que me hacen sentir un poco mejor
ya mencionamos que el dolor es tipo puntada que disminuye el LR de isquemia
tiene solo 23, tuvo síntomas virales antes sin factores de riesgo cardiovascular
no utiliza cocaína
y voy a mantener irradiación al dorso
como algo que posiblemente nos haga sentir mejor
por que con estos síntomas virales
estoy pensando pericarditis sabemos que se puede irradiar al trapecio
tal vez esta irradiación al dorso se refiere a irradiación al trapecio
tal vez, todo esto termine en pericarditis
por supuesto el examen no aporta tienes que mirar un EKG
aquí está el EKG se ve SDST difuso
SDST en las derivadas extremidades y también en las precordiales
y además tiene algo de elevación del PR en aVr
y algunos podrán haber aprendido que esto apunta a pericarditis
y si me han escuchado antes les digo que no miren PR en aVr
no es sensible ni específico como para basar la vida de alguien en eso
no hay una evidente depresión del PR
bueno, no es un EKG evidente en este momento
entonces, lo que tenemos que hacer debemos hablar un poco más del EKG
por que cuando tratamos de diferencias pericarditis de SCA
sabemos que los síntomas son poco confiables
el EKG es probablemente lo mejor que tienes en la urgencia
puedes estudiar a todos, tiene la eco pero no siempre están disponibles
hablemos de lo que vas a buscar en el EKG
hemos hablado de esto antes pero nunca puedes saber demasiado!
bien, lo 1ero que debes hacer es intentar un rule-in de SCA con SDST
o que sugiera fuertemente SCA con SDST
y estas son cosas que FUERTEMENTE sugieren SCA con SDST
no quiero decir que algo es 100% por lo tanto intentaré no utilizar "rule-in"
estas "sugieren" FUERTEMENTE SCA con SDST
si ven IDST en cualquier derivada salvo en aVR y V1
cualquier IDST en las otras derivadas estas listo! tiene que ser SCA con SDST
vamos a ignorar aVR y V1 si ves IDST en las otras derivadas
con toda probabilidad estas viendo un SCA con SDST
sin embargo, en este caso no vemos IDST, así que pasamos al paso 2
miren el SDST en II y III si en III es > que en II
estas listo! tiene que ser SCA con SDST en este caso tiene
tiene SDST que es mayor en DII que en DIII
así que eso no nos ayuda volvamos, lo siguiente
buscas SDST horizontal o convexo hacia arriba
y si ves eso, estas listo! tiene que ser SCA con SDST
y si miran aquí, hay SDST horizontal o como lápida, realmente no!
vamos a volver sobre esto pero la onda T está algo recta
la parte inicial de la onda T en aVL
nos gusta ver ondas T cóncavas hacia arriba
pero cuando se comienza a poner recta
o convexa hacia arriba nos va a preocupar
entonces, aVL es como preocupante
las otras derivadas no son evidentes
no tenemos nada ahí avancemos al siguiente paso
después de haber buscado
a estas cosas primero ahora puedes buscar depresión PR
y enfatizo otra vez no puedes buscar depresión PR antes
por que la depresión del PR no es específica de pericarditis
primero tienes que buscar estos factores que diagnostican SCA con SDST
y luego si no tienes respuesta
recién ahí buscas depresión del PR
ahora, busquemos depresión PR y saben que? no hay!
les aconsejo que ignoren el supra del PR en aVR
no hay depresión PR evidente como para decirles que es pericarditis
entonces, que hacemos? pasamos por todos los pasos y no hay diagnóstico
hay algunas otras cosas que hemos discutido en otros podcasts
que no voy a decir que favorecen FUERTEMENTE
solo voy a decir que favorecen un dg u otro
no han sido muy publicados son simplemente observacionales
de las que hablo, que encuentro que son bastante confiables
pero, de nuevo no son muy publicadas
esto es más como "anécdota" me he dado cuenta los últimos 20 años
la 1era cosa que favorece SCA con SDST
es lo que me gusta llamar signo QRT o signo RT o signo del check
cuando tiene un QRS que viene así y luego sube, parece un check
en otras palabras, no hay ST la R se transforma en la onda T
cuando vean ese patrón veré si puedo dibujarlo otra vez
ahí está la onda R y luego comienza la onda T
distinto a lo que vemos normalmente es un pequeño ST antes de la T
cuando vean este tipo de patrón
en mi experiencia casi siempre ha resultado SCA con SDST
no le he estudiado pero son años y años de anécdota
donde ha resultado ser SCA con SDST
si ven este patrón puede ser cualquier cosa
pero cuando vean este en mi experiencia es un SCA con SDST
a eso lo llamo el signo RT o signo del check
es algo que considero bastante confiable
y la otra cosa, que tiene muy poca literatura para avalarlo
pero algo tiene, es algo que se llama el signos de Spodick
se refiere a un un segmento T-P hacia abajo
y les voy a mostrar algunos ejemplos de eso
si ves eso apunta a pericarditis
veamos algunos ejemplos este es un caso que hemos revisado
enviado por Dr. Al Sachetti
aquí hay un ejemplo del signo RT o signos del check
miren estas derivadas todas la de DIII y también las de aquí
fíjense que la onda R baja y sube rápidamente en la onda T
es como un check que se va directo a la onda T
cuando veas eso que ven aquí abajo
es un buen ejemplo de eso aquí hay otro caso
miren esto, esto es el RT la onda R baja y sube directamente a la T
y eso habitualmente termina en isquemia y es lo que al final tenía este paciente
paciente de 27 años si mal no recuerdo
aqui hay otro ejemplo aquí está la onda R que baja
y sube directamente a la onda T el signo del check o RT
aquí hay otro este es evidente
a nadie se le pasaría este claramente tiene SCA con SDST inferoposterior
hay cambios recíprocos aquí nadie se va a equivocar con este
pero es un buen ejemplo del signo RT, miren estas derivadas
la onda R baja y sube directamente en la onda T
es una onda T convexa hacia arriba
este es muy fácil, pero es un buen ejemplo del signo RT o del check
evidentemente es SCA con SDST
ahora, esas cosas favorecen el diagnóstico de SCA con SDST
aquí hay algo que debe hacerte sospechar pericarditis
es el signo de Spodick si miran estas derivadas
lo que ves, es que la onda T termina justo ahí
y luego está la onda P y si miras el segmento TP
verás que apunta hacia abajo cuando veas segm TP hacia abajo
tiende a ser, bastante predictivo de pericarditis aguda
ahora estamos haciendo un estudio
el segmento TP tiene un patrón general hacia abajo
y luego vuelve a subir y nuevamente hacia abajo
y luego vuelve a subir y nuevamente hacia abajo
cuando vean ese patrón te ayuda a diagnosticar pericarditis en EKG
ahí está también en derivada DII
estamos haciendo un estudio tratando de validar esto
fue descrito por un cardiólogo que ha escrito bastante de pericarditis
y su apellido es... adivinen... Spodick
se llama el signos de Spodick les voy a mostrar otros ejemplos
este fue enviado por Dr. Larry Moore capitán bomberos de Honolulu
estoy muy celoso de él en este momento
pero este es un muy buen ejemplo del segmento TP hacia abajo
en varias derivadas y cuando vean esto
apunta hacia pericarditis y eso era, a pesar del dg de la máquina
la máquina no sabe del signo de Spodick
aquí hay otro buen ejemplo
nuevamente ven el segmento TP apuntando hacia abajo
en varias derivadas esto resultó ser pericarditis
este fue enviado por Dr. Andrew Bowman este es un poco más sutil
pero si miran en algunas de las derivadas en V6, hay segmento TP hacia abajo
y tal vez en aVF también caso dificil, pero con el signo Spodick
pudieron hace el diagnóstico de pericarditis
hay otras cosas que les pueden ayudar pasamos por nuestros pasos iniciales
buscamos IDST comparamos SDST en II y III
buscamos SDST horizontal o como lápida
buscamos depresión PR no encontramos respuesta
después de pasar por eso lo siguiente que busco
es el signo de Spodick y el signo RT que mencionamos
no veo signo Spodick aquí no veo segmento TP hacia abajo
pero, tengo que decirles que sí veo signo RT
miren V5, la onda R baja y sube directamente en la onda T
de hecho, si ponen su oído muy cerca del computador
pueden... escuchen atentamente ***! lo escucho!
eso es típico de un SCA con SDST no veo evidencias del segmento ST
tienen la onda R bajando y luego sube directamente en la onda T
el signo RT o del check esto es algo que he visto en mi práctica
cuando no hay segmento ST pasa del QRS a la onda T
y sube directamente como un check
tiende a predecir SCA con SDST y también volvamos a aVL
es otra cosa que hemos hablado cuando veas onda T recta
también tiende a ser isquemia miocárdica precoz
es un tema distinto lo que pasó en este caso
troponina inicial, mínimamente elevada que significa NADA
puedes tenerlo con SCA o con pericarditis
así que pidieron ecocardiograma vieron alteraciones motilidad segmentaria
así que fue a hemodinamia en este paciente joven
tenía estenosis 99% DA proximal estenosis 100% Da distal
no le queda NADA de su DA! terminó en cirugía de revascularización
y tuvo buenos resultados felicitaciones a los tratantes!
hicieron un gran trabajo con este paciente
y según entiendo el resultado fue muy bueno
23 años!!!
conclusiones! gente joven también se infarta!
cuantos casos hemos revisado tengo al menos una docena!
que la gente me ha enviado sólo en los últimos años
de pacientes en sus 20's que tienen SCA con SDST
y aquí hay otro para agregar a la lista
SCA con SDST vs pericarditis no siempre sirve la clínica
así que TIENES que saber las diferencia electrocardiográficas
y cuando tengan dudas EKG seriados, eco, hemodinamia
si puedes solicita la eco o hemodinamia
recuerden las alteraciones EKG que hemos conversado
y también, consideren agregar el signo de Spodick y el signo QRT
a la lista de cosas que rutinariamente buscas
quiero repetirlo, lo primero que buscas para diferenciar SCA de pericarditis
es buscar lo que dg SCA con SDST si las encuentras, estas listo!
no busques más dg: SCA con SDST
si sigues estas reglas para diagnosticar SCA con SDST
y no las encuentras RECIÉN AHORA buscas pericarditis
depresión PR, signos de Spodick pero lo primero que siempre buscas
son signos de SCA con SDST
espero que ese caso les haya ayudado
la próxima semana creo que vamos a hacer
tengo otros excelente casos de SCA con SDST vs pericarditis
así que llamemos esta semana primera parte
próxima semana vamos a hacer 2nda parte
así que miren este video antes del de la próxima semana
por que les voy a mostrar casos más difíciles de SCA vs pericarditis
y veremos si las reglas se pueden aplicar
para lograr hacer la distinción en los casos difíciles que veremos
entonces, hasta la próxima semana conozcan su EKG
conozcan sus reglas de SCA vs pericarditis
espero que haya sido de ayuda
manténganse abrigados, fuera de la nieve
espero verlos la próxima semana
adiós por ahora!
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