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Estimados colegas, la función de la Sociedad Europea de Cardiología
es dar acceso a la información científica más importante
a todos sus miembros y a toda la comunidad científica
En Ámsterdam, estamos ante un congreso de gran éxito
y tenemos la oportunidad de compartir datos científicos relevantes
En nombre de la Junta de la Sociedad Europea de Cardiología
les doy una calurosa bienvenida a este lo mejor de ESC 2013
Hola, bueno aquí estamos, me llamo Keith Fox,
presido el programa del congreso de ESC y estoy encantado de darles la bienvenida
a este programa en directo
vamos a debatir con colegas,
especialistas en la materia, sobre en qué
se han traducido las diferentes sesiones, qué estudios concretos
pueden influir en la práctica profesional, pueden influir en su interpretación
y sobre qué va a ser realmente apasionante de cara al futuro
Así que me gustaría comenzar presentando a mi co-moderadora
Barbara Casadei. Barbara preside lo más destacado de ESC, bienvenida
Barbara, puedes presentar a nuestro panel de expertos ?
Sí, Keith y yo somos de la misma edad, y estoy encantada
Estoy encantada de presentar este nuevo panel internacional de expertos
Empezaré por mi derecha
Genevieve Derumeaux viene de Francia y es nuestra experta en imaginología
a continuación está Marco Rossi de Suiza, quien comentará las intervenciones
Sanjay Sharma, del Reino Unido, que comentará la prevención
seguidamente Silvia Priori, nuestra experta en electrofisiología
y también en ciencia básica, de modo que revisaremos
una pequeña parte del programa de ciencia básica, asimismo
tenemos a Frank Ruschitzka, quien
comentará sobre hipertensión e insuficiencia cardiaca
y por último, Peter Clemmensen, que es nuestro experto en manejo de la insuficiencia cardiaca/síndrome coronario agudo
Muchas gracias Muy bien, gracias Barbara. Empecemos
directamente con el primer videoclip de 2 estudios importantes. Pasemos a verlos
El diseño del ensayo
era muy simple, para poder participar los pacientes debían haber
sufrido infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, y haberse sometido satisfactoriamente a una
PCI en arteria culpable
y tener enfermedad multivascular. Se aleatorizaron en 2 grupos
A un grupo se le somete a una PCI preventiva inmediata
en las arterias no culpables de infarto, al otro grupo no
462 pacientes con MI con elevación del segmento ST
se aleatorizaron en PRAMI, después de 2 años los resultados del ensayo muestran que
en esta configuración, la PCI preventiva redujo
el riesgo de muerte, después de un infarto de miocardio
o de angina refractaria en un 65%
Indica que la PCI preventiva realizada al mismo tiempo
que los de la arteria culpable de infarto
confiere un beneficio bastante considerable sobre una reducción de dos tercios en eventos cardiacos futuros graves
El estudio TASTE,
aspiración del trombo en caso de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI),
se realizó en Suecia, Islandia y Dinamarca y nos planteamos
o abordamos la pregunta de si ¿La
aspiración del trombo salva vidas?
Mediante un novedoso concepto basado en el uso de los registros, en el estudio participaron
7.244 pacientes con STEMI aleatorizados en PCI
con o sin aspiración del trombo
Los resultados de la variable de valoración de mortalidad a los 30 días mostraron que el procedimiento
tenía un efecto neutro
2,8% en el grupo de aspiración de trombo
frente al 3% en el grupo de PCI solamente
Por tanto el mensaje del estudio TASTE es muy claro Hicimos una pregunta simple
La aspiración del trombo salva vidas ?
y la respuesta fue rotunda: No.
2 estudios, mensajes claros; pero cómo interpretarlos realmente
vamos a empezar debatiendo sobre el ensayo PRAMI, ya que sabemos que
en cualquier estudio que se detiene prematuramente, tenemos que actuar con precaución
es un estudio más bien pequeño
pasemos a Marco, cómo interpretamos PRAMI?, esta es la estrategia
que se usa actualmente ?
Sí Keith, creo que es un punto muy importante ya que el estudio se planificó
para inscribir a 600 pacientes y al final tuvo
un poco menos de 450
así que al final tenemos muy pocos eventos y es importante subrayar que
la estrategia era
la dilatación de la arteria culpable
al mismo tiempo que la intervención para STEMI
o ningún procedimiento sobre los vasos no implicados, que no sería lo que la mayoría de
los profesionales
clínicos harían, es decir, un procedimiento por etapas
Bien, así que es conservador frente a hacerlo todo en una etapa
en vez de por etapas o incluso motivado por isquemia
Exactamente, sólo se investigaron 2 de las 4 estrategias posibles en este estudio
y es importante saber que existe otro ensayo mucho más grande
el estudio COMPLETE, en el que participarán unos 4.000 pacientes
planteando la misma pregunta, por lo que pienso que los resultados son muy
importantes pero dirían que generan hipótesis
Bien, Peter, lo interpretas así?
Sí, estoy totalmente de acuerdo, pero creo que debemos recordar que esto pone en tela de juicio
las guías actuales de clase IIa
de sólo concentrarse en la arteria culpable
Por tanto creo que es muy desafiante
Para darle la vuelta a las guías, realmente, y ambos decís lo mismo, necesitamos
pruebas muy sólidas
¡Exacto! Y hay otros estudios en curso
Yo esperaría a la confirmación de los ensayos más grandes que hay en curso
el COMPLETE y el PREMULTI que forman parte del programa DANI 3
Así que aunque existe un resultado
significativo con muchos 0
para la mortalidad cardiovascular y el MI, no estamos siendo demasiado precavidos?
Quizás
el futuro lo dirá - De acuerdo No puedes hacer que me moje más
Así que Barbara, pasemos a debatir lo siguiente
TASTE ¡vaya estudio! ¡vaya manera más imaginativa de mirar los registros!
utilizando el registro en vez de sólo auditar la práctica
también haciendo algo
que es mejor y más barato, algo maravilloso
lo que me desconcierta son los resultados
mis compañeros siempre muestran imágenes de todos los residuos
que aspiran
sacar todo eso hace que el cardiólogo se sienta bien
Por qué eso no ayuda al paciente ?
Creo que porque en el pasado hemos confiado,
de nuevo, en estudios muy pequeños, por lo que pienso que el debate que acabamos de tener
también es relevante aquí
en el caso de TASTE, y creo que es bastante interesante
pienso que los registros ya tenían una señal, si se estudian retrospectivamente
En los registros
vieron que la aspiración del trombo no era
favorable para el paciente, entonces asumieron las consecuencia e hicieron un ensayo
clínico grande de resultados objetivos, y así es como debe hacerse
Pero localmente en las arterias
los que trabajamos en coronarias
sabemos que muchas veces el resultado es impredecible
no siempre se puede predecir realmente si se puede aspirar
un trombo o no, algunas veces realmente se podría empujar más
corriente abajo y crear un embolismo distal, una de las cosas buenas de este ensayo es
que parece seguro.
Correcto, sin accidente cerebrovascular, no se ha observado un exceso de accidente cerebrovascular
en el metaanálisis anterior
Sí, pero sigue yendo un poco contra lo que cabría pensar. Yo creería
que al sacarlo
se produciría una ventaja, pero claramente
el resultado es que no
De nuevo, la aspiración rutinaria del trombo, podemos asegurar ahora que la aspiración
rutinaria del trombo no funciona,
si bien, que pudiera funcionar en una población seleccionada de pacientes
sigue siendo una cuestión abierta, aunque en este campo existe otro estudio a gran escala
en marcha, el tamaño total del estudio es aproximadamente el mismo
pero me es difícil imaginar que pueda
contradecir el resultado del presente estudio Por tanto, tenemos un estudio
que es mayor que todos los demás que se han llevado a cabo hasta la fecha
juntos... y este es el único que aborda el evento clínico
...y ¿esto cambia las guías? Te pido que te mojes
Debería Tendremos
nuevos temas que tratar, tendremos que reescribir las guías
para la siguiente edición de las guías de STEMI
Por tanto no se recomendaría la aspiración rutinaria
Sí, en algunos casos, parece segura ¿En qué casos?
Bien, no lo sé porque si miramos el análisis por subgrupos
no existe ningún subgrupo particular que se beneficie
Me sorprendió que la arteria coronaria derecha que tiene ese gran
segundo segmento, en el que habitualmente los que trabajamos con angiografía
presenta muchos trombos
sin ramas laterales reales, e incluso en caso de oclusión de la arteria coronaria derecha,
sin ningún efecto Pero espera, lo que hemos visto son los resultados a 30 días
la primera vez que hemos examinado los estudios de reperfusión, cuando hacíamos
tales estudios de reperfusión, no había beneficios a 30 días
¿Es demasiado pronto? Bueno, creo que es difícil imaginarse un
beneficio en mortalidad a largo plazo
y creo que el otro asunto importante del estudio es que no se puede decir que
eran pacientes escogidos porque
el 60% de todos los pacientes que
presentaron STEMI en Suecia durante el periodo de inscripción
del estudio, se incluyeron en tal estudio, así que se trata realmente de paciente consecutivos
Creo que los datos y la rutina son muy robustos
no se puede recomendar la aspiración del trombo Pero la mortalidad es muy baja
La mortalidad de las personas no aleatorizada fue de aproximadamente el 10%
frente al 3%
Realmente, casi el 12% Así que hay una gran diferencia, por tanto no son todos los pacientes
Pero es difícil hacerlo mejor, Quiero decir, inscribir en un estudio al 60% de todos
los pacientes presentes en un país
no se puede superar esa cifra
Dime qué ensayos estándares han podido inscribir al 60% de los pacientes potencialmente aptos
Y no sólo eso, sino que
han tenido un seguimiento del 100%
sí, cifras que son espectaculares
Es un paradigma de cómo pueden hacerse los ensayos en el futuro
ACCOAST aleatorizó 4.333 pacientes en el momento del
diagnóstico de ACS sin elevación del segmento ST a bien pretratamiento
con prasugrel 30 miligramos o bien placebo, 24 horas antes de pasar a la sala de hemodinámica
Realmente los resultados muestran que no existe beneficio con el pretratamiento,
no existe ninguna
diferencia en términos de resultados entre con pretratamiento y sin pretratamiento
y este pretratamiento tiene un precio: un exceso de
hemorragia mayor. Se produjo un aumento del doble de hemorragia mayor
Así que Peter, un resultado contrario a la intuición, pretratamiento
con un antagonista p2y12 efectivo,
no hay beneficios, más hemorragia, ¿por qué?
un asunto muy desafiante, porque realmente se está haciendo
rutinariamente en muchos centros
este pretratamiento, así que tenemos un ensayo grande que demuestra que no hay ningún beneficio,
¿por qué?, creo que al debatir esto
tenemos que considerar que debe existir una interacción entre los 2
Creo que es un asunto de prasugrel
un inhibidor de p2y12 muy potente administrado precozmente, y una intervención
bastante rápida en la que el fármaco realmente ya ha empezado a hacer efecto
y es efectivo, así que
Creo que esto explica las hemorragias OK, así que uno puede imaginar que quizás el tiempo de tratamiento
no fuera lo suficientemente largo como para ver los beneficios
pero tiene riesgos, crees que el riesgo es la interacción entre
prasugrel y otros factores que influyen en la coagulación
Es una especulación pero porque a estos pacientes también se les dio heparina
por supuesto
así que, tenían un tratamiento anticoagulante
y antiplaquetario bastante agresivo
y se les sometió a intervención temprana, hemos visto eso, esto se
aleja un poco, pero lo hemos visto en algunos ensayos en el pasado que cuando haces una cirugía
de bypass temprana en pacientes "activos"
con ACS, puede que no obtengas el resultado más favorable
Pero el asunto que rechina es que la hemorragia no se
observó tanto en términos de hemorragia asociada a la intervención, que es lo que
cabría esperar, sino que también
hemorragias GI y otras hemorragias internas que siguen sin explicar
Así que no se trata del lugar de acceso son hemorragias sistémicas
esto también apoya la aportación de Peter de que podría ser una interacción con el
anticoagulante que ya está dentro
pero, sabes, los cardiólogos/as que nos están viendo
dirán ahora, ok, no debemos dar prasugrel anticipadamente
pero qué hacemos si estamos utilizando ticagrelor
Bueno, pienso que aquí hay un mensaje claro
que no se ha comprobado, pero creo que no deberíamos
cambiar una estrategia en pacientes con ACS sin elevación del
segmento ST
si no más bien continuar pretratando con ticagrelor, ya que se demostró muy
claramente en el ensayo PLATO
que es beneficioso. Por tanto creo que esa sería la estrategia
Incluso aunque no se ha probado el pretratamiento frente al
tratamiento en la mesa de intervención De acuerdo, no se ha probado, pero
concuerda más con la práctica
clínica diaria que vemos actualmente
que estos pacientes, que no tienen elevación del segmento ST, habitualmente
cuando llegan en la mayoría de los países de Europa, incluso los de mayores recursos
esperan 1, 2 o 3 días antes de trasladarlos a la sala de hemodinámica
Si estos pacientes estuvieran en un lugar del mundo en el que aún se usa
clopidogrel
y se diagnostica al paciente a la llegada
¿deberían esperar hasta pasar a la sala de hemodinámica? ¿o deberían ser tratados en el primer diagnóstico?
Eso da mucho que pensar, con clopidogrel, quién sabe, no tenemos ningún dato
existe un
metaanálisis reciente que sugiere que con clopidogrel
tampoco hay un beneficio enorme
al dar un pretratamiento Pero incluso con ticagrelor
así que realmente este estudio pone en tela de juicio la indicación de Clase I
para tratamiento, pero sigue estando en
el aire si un tiempo de pretratamiento más prolongado
podría ser beneficioso, de modo que este ensayo realmente no refleja la práctica clínica
actual y realmente el ensayo
mandaba coronarioangiografía en las primeras 24 horas
de modo que el tiempo medio de carga
a angio era sólo de 4 horas,
queda en el aire si con mayor tiempo de espera
se hubiera obtenido otro resultado
Marco, este es un gran punto porque creo que también hay que considerar que
en este ensayo
incluso los pacientes con PCI
no mostraron un beneficio, esto es lo que cabría pensar, que un paciente con
pretratramiento temprano
con ACS bien definido, que pasa a PCI
donde prasugrel en el pasado en ACS
había demostrado ser eficaz, este sería lo ideal,
la población ideal, e incluso no se observa en esta población
Quizás el mensaje recapitulativo es que hasta que
se hace la PCI, cuando necesitas un tratamiento antiplaquetario
y anticoagulante eficaz, tenemos una pequeña incertidumbre sobre los preliminares,
sabemos que la estrategia de PLATO funcionó, pero era la única estrategia de tratamiento
y tu mensaje recapitulativo es que, si ya has iniciado
un tratamiento desde diagnóstico
con ticagrelor o posiblemente clopidogrel
no lo cambies Sí, ese sería mi mensaje recapitulativo
Mi otro mensaje recapitulativo sería que, si vas el mismo día a la sala de hemodinámica
no pretrates al paciente OK, y ¿qué deberíamos administrarle?
Nada ¿Nada de nada?
Aspirina, anticoagulante, pero ningún inhibidor de p2y12
hasta que esté en la sala de hemodinámica Si lo llevas el mismo día, si los llevas al
día siguiente, no se sabe
Así que buenas noticias, facilitando las cosas
Especialmente para el cirujano, a los cirujanos les va a gustar
Tenemos que ser amigos de nuestros cirujanos
Tendremos algunos datos sobre pretratamiento con
ticagrelor en el ensayo en curso ATLANTIC
pero son pacientes de STEMI, así que no es la misma población
es un grupo diferente más joven
quizás menos tendencia a la hemorragia por la edad
Así que atentos a esto en el futuro
De acuerdo Barbara, tenemos que pasar al siguiente asunto
El siguiente asunto va sobre guías
No vamos a revisar las 4 guías que se han
presentando en el
congreso pero vamos a ver unas imágenes que debatiremos
más adelante, así que empecemos con el vídeo sobre guías
La palabra clave puede ser fácil,
simplificación, uso práctico
con el fin de lograr esta meta de simplificación y ser
muy prácticos, lo hemos clasificado según
el ECG, concretamente, la presentación clínica
Si revisamos las guías anteriores tenían 2 objetivos
ahora el objetivo de la tensión sistólica es de 140 mmHg
para casi todos los pacientes, el objetivo de tensión diastólica
es 90 mmHg, excepto en los pacientes diabéticos
que es 85 mmHg
Hay algo nuevo en
esta tabla que ofrecemos al médico para que evalúe
la probabilidad previa a la prueba, según esta
probabilidad, pasamos a la prueba
y la prueba que hemos promovido es la prueba de esfuerzo con imagen
Los mensajes realmente nuevos son que la terapia y el manejo de personas con diabetes y
enfermedad cardiovascular tienen que individualizarse
dentro de esto se encuentra la nueva individualización del control glucémico
que es menos estricto ahora, pero manteniéndolo para la enfermedad microvascular
Empecemos contigo Silvia, muchos pacientes con insuficiencia cardiaca tienen fibrilación auricular
pero el beneficio de una CRT en pacientes con fibrilación auricular
no está claro, hay resultados en varios sentidos
así que sobre estas nuevas recomendaciones en estas guías, ¿piensas que están respaldadas
por una evidencia robusta?
Bueno, creo que has dado sobre un tema muy importante y creo
que estas guías están haciéndonos
avanzar a la hora de establecer una recomendación clara sobre cómo manejar a estos
pacientes
incluso aunque no debemos olvidar que no se dispone del ensayo clínico aleatorizado,
ni de más de un ensayo clínico aleatorizado,
así que uno de los motivos por los que en la fibrilación auricular asociada con insuficiencia cardiaca es un
poco
difícil definir el efecto de CRT,
parece estar relacionado, y estas guías realmente entran en detalle para intentar tenerlo en
cuenta y lo apoyan con evidencia procedente de literatura,
con el hecho de que no existe una captura completa del marcapasos biventricular
y esto actualmente se considera realmente
clave para influir sobre los resultados
así que, ahora decimos al leer estas guías que necesitamos estar
lo más cerca posible del 100% de captura del ventrículo
y llegan al punto de que existe una recomendación de
ablación del nodo AV, nodal auricular para garantizar que exista
esta captura tan completa
así que la recomendación es de Clase 2a, lo que refleja que no existe un
ensayo clínico aleatorizado, pero señala el hecho de que
varios grandes estudios la apoyan
y a este respecto se debe mencionar que se está presentando al ESC
el estudio CERTIFY conducido por Maurizio Gasperini, se trata de un estudio nuevo
que apoya en gran medida el asunto de que pacientes con insuficiencia cardiaca,
y fibrilación auricular permanente
que se están sometiendo a ablación del nódulo o unión AV
y CRT tienen los mismos resultados que los pacientes de nódulo sinoauricular
mientras que los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular
y toman medicación para controlar la frecuencia cardiaco
casi duplican la mortalidad por tanto, creo que es un punto importante, que nos
orienta en la dirección de intentar centrarnos en estos
marcapasos permanentes, efectivos, y
avanzar y pensar sobre la ablación del nodo AV Es casi demasiado bueno para ser verdad
tener pacientes con fibrilación auricular con el mismo ***óstico que pacientes
con ritmo sinusal
Sí, creo que tenemos que encontrar el respaldo de
una evidencia más robusta pero es algo alentador considerando lo
sintomáticos que son estos pacientes
y considerando que como mínimo son el 25% de la población con insuficiencia cardiaca
lo que no es un número pequeño
Frank, ¿te gustaría comentar este asunto? Creo que estás totalmente en lo cierto
hay un gran potencial se trata de pacientes muy sintomáticos
un cuarto de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca sufren fibrilación auricular
durante el transcurso de su enfermedad así que el potencial es enorme y
no entiendo por qué no hemos visto un ensayo sobre ello
teníamos grandes siglas para esto, CRT y AFib
Creo que deberíamos hacerlo y hemos escuchado con interés tu nuevo
enfoque de ensayos
existe la necesidad de que un investigador siga el enfoque iniciado para abordar este asunto
porque me gustaría que subiera de 2a a 1a
porque es un procedimiento invasivo, existen efectos secundarios
estos pacientes llevan durante 4, 5, 6 años de su enfermedad
un implante con todos sus efectos secundarios
y también es costoso, así que preferiría que estuviera basado en una indicación 1a
basado en un ensayo
si bien en un 2a, hemos visto buenos ensayos, pero no tenían la
potencia estadística para darnos realmente una respuesta definitiva aún,
el asunto también es que hacer a a una persona dependiente de un marcapasos
de por vida es una
decisión importante, así que debe fundamentarse en una evidencia robusta No nos podemos permitir no disponer de un ensayo
sobre este asunto
Así que, siguiendo con las guías y hablando de las
nuevas guías sobre hipertensión
existe una opinión más conservadora sobre el nivel de presión sanguínea que deberíamos lograr
lo que dejará satisfechos a muchos cardiólogos
aunque también es bueno para los pacientes
¿te gustaría comentar este asunto?, otro punto que es muy
interesante es el renovado esfuerzo
para iniciar en pacientes de alto riesgo e hipertensión grave una doble
terapia, y mi pregunta sería,
bien, si ya hemos decido que son de alto riesgo
y que necesitan una intervención más agresiva, por qué no ponemos
una estatina también
y paramos esta atención primaria de aproximación
escalonada tan costosa, No obstante, ¿podemos permitírnoslo hoy en día?
Unos asuntos excelentes Barbara y como he dicho varias veces con anterioridad
me gusta el fútbol y yo lo llamo el "coming home" de la hipertensión, en cardiología
y realmente, nosotros los cardiólogos/as hemos luchado por esto, estamos
encantados con estos nuevos objetivos
140 sobre 90, justo por debajo de este valor es correcto
los tiempos en los que los estrujábamos por debajo de 120/80 y no podían soportar nada más
sabíamos intuitivamente que no podía ser bueno en pacientes con coronariopatía
todo eso es historia gracias al ensayo ACCORD
así que estoy muy satisfecho con estas
guías más conservadoras y menos agresivas
justo por debajo de 140 es perfecto, el otro punto que has sacado
también es importante, creo que deberíamos empezar
en pacientes con hipertensión de fase II
es totalmente apropiado aplicar una doble terapia
en vez de ir a lo que yo llamo una monoterapia secuencial
y desperdiciar tiempo innecesario en conseguir
el objetivo de presión sanguínea, tienes razón, pero la pregunta es
y estas guías serían un poco demasiado conservadoras para mi gusto
como cardiólogo
¿Qué combinación favorecerías?
¿Cuáles son los fármacos aquí? y existe un cambio en estas guías
antes estábamos solamente obsesionados con los números, creo que solamente presión sanguínea baja
no es suficiente
Por lo que los cardiólogos hemos luchado, y esto es por lo que regresa a casa,
es que queremos ver que la bajada de presión sanguínea se traduzca en un beneficio
significativo
no sólo tenemos que bajar la presión sanguínea, tenemos que reducir los infartos
y mejorar la supervivencia, disminuir la mortalidad, y esto realmente solamente se ha logrado mediante
los inhibidores de la ACE, es por lo que personalmente pienso que
el mensaje sobre este asunto debería ser más fuerte en las guías
pero esto es discutible
Estoy contenta con la bajada de presión sanguínea antes de nada
incluso aunque yo sea cardióloga
el otro asunto, llevar a los cardiólogos e intervencionistas
al
campo de la hipertensión son los datos
sobre denervación renal, hemos visto datos de seguimiento en este congreso
y tenían la apariencia habitual, geniales
y luego están los datos de monitorización ambulatoria de la presión sanguínea
no son tan geniales, bueno, quizás el
tipo de reducción de presión sanguínea que se observa con un fármaco
antihipertensivo
y la gran variabilidad indica que quizás existen muchas personas
que no responden al fármaco
de modo que es una técnica que ha sido acogida activamente en toda
Europa pero lo que me pregunto
es si pasa la prueba de la abuela ¿la aplicarías a tu propia abuela?
Bien, ¿la pregunta es si la aplicaría a mi suegra?
No, te he entendido
ahora en serio, está en un punto entre la esperanza y el entusiasmo
pero sobre lo que Silvia dijo antes, sobre la fibrilación auricular
en CRT, necesitamos los estudios y sólo bajar la presión sanguínea no es
suficiente
tenemos que pasar de los números a los resultados, quiero ver
que mis pacientes con denervación renal con hipertensión resistente
viven más y mejor con esto y aún no estamos en ese punto, estos ensayos
aún no han llegado
hasta entonces, estamos entre la esperanza y el entusiasmo
pero estoy de acuerdo contigo, también
deberíamos tratar a nuestros pacientes con hipertensión resistente de una manera más adecuada
necesitan, lo que yo llamo ACDC, es decir, un inhibidor de la ACE
un antagonista del calcio y una combinación diurética, digamos que es la "autopista" de
salida del infierno
de la hipertensión resistente, y asegurarse de que tienen los fármacos correctos
y esto es lo que dicen las guías, y una vez que están tratados adecuadamente
entonces se puede considerar la denervación renal como una terapia
prometedora, es lo que es
el paciente toma los medicamentos, y no hay forma de denominarlo
incumplidor, bien preferimos curarle con la denervación renal
porque bajamos la presión sanguínea pero no sabemos si reducimos el
MI y otros resultados objetivos, tenemos que hacer
más ensayos, esté es el mantra que he aprendido en este congreso,
ensayos necesitamos más ensayos
Pero existen ensayos en curso en este campo Por supuesto, está SIMPLICITY 3
Pero, tenemos
mucho uso fuera de indicación y debemos ser prudentes
en caso contrario nos cargaremos esta terapia tan prometedora, creo que es espectacular
es espectacular, interesante, me encanta pero
pero tenemos que ser precavidos y hacer primero los ensayos, ser precavidos, estoy de acuerdo contigo
Así que, hay varios mensajes muy importantes
Vamos a tratar ahora la coronariopatía estable
puede que ahora no sea tan espectacular como
la denervación, pero cómo evaluar a un paciente con sospecha de
coronariopatía estable, es muy importante
Genevieve, las guías han rebajado
los enfoques antiguos, ¿qué se debería hacer?
Bien, se trata de un punto muy interesante en estas guías con el peso puesto
sobre la probabilidad previa a la prueba y es una noticia bastante importante
abordar la prueba potencial
en los pacientes con una probabilidad previa a la prueba
intermedia, de modo que este es el primer punto del que debemos estar al tanto
luego la comunidad de imaginología probablemente estará encantada
de saber que, incluso
aunque la prueba de ejercicio sigue siendo una opción
se debe preferir, y claramente se ha anunciado así en las guías,
usar la prueba de imaginología, y esto también es un punto muy importante que
se aborda en estas guías
se debe de tener cuidado con la radiación presente en
esta prueba, así que es bastante importante
especialmente cuando atendemos a personas jóvenes
Así que prueba de imaginología y reducción de radiación
También, otro punto importante para la comunidad de imaginología
es que por primera vez aparecen en las guías
para la detección de coronariopatía
nuevas tecnologías como el doppler tisular y de imágenes
de la corriente con el fin de desvelar anomalías sutiles
que no se pueden evaluar observando la función miocárdica regional
así que también es una información importante
Sanjay, eres experto en
atletas, en ejercicio, en todos estos aspectos, evalúas a muchas personas
donde existe
quizás una duda sobre coronariopatía
¿Cuál es tú interpretación de lo que deberíamos hacer?
Bien, creo que las personas con riesgo bajo o con una probabilidad previa a la prueba de entre el 10% y el 21%
deberían probablemente someterse a una prueba de puntuación de calcio coronario por CT
se trata de una magnífica prueba de descarte y con los avances en radiación,
demostramos que la cantidad de radiación recibida es mínima
y elimina la necesidad de agentes antiplaquetarios y
estatinas, así que mi mensaje de resumen es que si la puntuación de calcio es 0
eso es todo para pacientes de bajo riesgo, pero el problema es que si
tienes calcio en las arterias coronarias
regresamos a la misma estrategia de imaginología,
imaginología de esfuerzo Genevieve, di algo sobre
las capacidades para mantener la calidad en la interpretación de la eco
Bien, en un laboratorio es muy importante en primer lugar ser reproducibles en el análisis,
tener capacidades para la realización de la prueba de esfuerzo y lo mejor sería
utilizar pruebas de ejercicio, lo cual también se prefiere y se menciona en la
recomendación
pero también tienes que actuar conforme a
las pruebas que hay en su institución y las capacidades existentes en su
centro
así que la prueba de ejercicio con imaginología es probablemente la preferida
pero probablemente la manera más fácil de hacerlo es la ecocardiografía de esfuerzo
con dobutamina que se usa bastante ampliamente
en muchas instituciones Pero, creo que el mensaje recapitulativo para toda la
comunidad es que
existe un problema real tanto con la sensibilidad como con la especificidad
sobre lo que se hacía antes
con la prueba de esfuerzo convencional sobre cinta y ECG
y esto no es suficiente para los tiempos actuales, ¿estás de acuerdo?
Sí, pero creo que
podemos mejorar la sensibilidad
desarrollando habilidades en
en los profesionales que hacen la prueba de imaginología
Quiero decir con el ECG de esfuerzo
y debemos mencionar una población concreta
que son las mujeres, la cual es una población que merece una atención específica porque
la presentación de coronariopatía y de síntomas
es algunas veces difícil,
y se trata de una población
en la que la prueba de ejercicio puede llevar a conclusiones erróneas
Esto también es cierto en personas mayores
Si tengo que resaltar
cuál es el papel de la imaginología multimodal en
la selección de pacientes que pueden derivarse a TAVI
Diría que desempeña un papel esencial,
la primera técnica de imaginología que se debe usar es la ecocardiografía
porque dirá si ese paciente tiene una estenosis aórtica grave
o no
y también si existen otros factores que pudieran influir sobre los resultados como,
por ejemplo,
una fracción de eyección deficiente o
una valvulopatía asociada y más adelante, se deberá utilizar un CT multicorte
con el fin de mejorar la selección del tamaño de la prótesis, y siempre yendo paso a paso
No creo que el enfoque de imaginología multimodal
haya aumentado el número de pacientes que se derivan a esta terapia sino
los propios resultados de la terapia
Así, algunos mensajes sobre imaginología multimodal y, lo que extraigo de esto
es que no realizamos todas las investigaciones en todo el mundo
tomamos un enfoque por etapas, Geneviève ¿es tu enfoque?
Es claramente el enfoque y esta
conversación ilustra perfectamente este punto
Creo que necesitamos ahora pasar a un tipo de test de diagnóstico por imaginología
personalizados para los pacientes, y especialmente
en el equipo del corazón, donde necesitamos
añadir capacidades desde imaginología
a las intervenciones
y TAVI ilustra perfectamente esto,
con la necesidad de selección perfecta del paciente, una selección perfecta
de la manera de realizar el procedimiento y una selección perfecta
para identificar la válvula correcta que se va a implantar
así que, puede ayudar a
mejorar la selección de los pacientes
el resultado de un procedimiento y
en una organización, creo que es el futuro y que es la manera de avanzar
haber integrado un equipo de imaginología
con el fin de seleccionar la técnica óptima
para responder a las respuestas oportunas Así que hemos integrado a bordo
la necesidad del equipo de cardio, y tú estás reforzando la función del equipo de imaginología
no estamos compitiendo entre nosotros sino que es lo mejor para el paciente
Y diría que
dentro del ESC, nos hemos tomado muy seriamente este punto agrupándonos
todas las especialidades de imaginología dentro de solamente una asociación
con el fin de ayudar a que se desarrolle este diálogo y no para competir entre nosotros
Como intervencionista, diría que
realmente teníamos que cambiar nuestra mentalidad
porque al principio creíamos que la angiografía
tenía todas las respuestas y, realmente TAVI es un ejemplo perfecto
donde no era el caso
y, si ahora vemos que existe una mejora estable de los resultados,
imaginología tiene mucho que ver con ello
porque las 2 complicaciones más importantes
de la intervención de TAVI, es decir, la regurgitación aórtica paravalvular
y las complicaciones en el lugar de acceso se pueden reducir
si el paciente se clasifica realmente bien con técnicas de imaginología multimodal
E iría aún más lejos diciendo que también tenemos
muchas otras áreas de intervención donde
la combinación de técnicas de imaginología puede ayudar, la búsqueda para el tratamiento de la
miocardiopatía hipertrófica,
la regurgitación mitral, etc.
el concepto de equipo de cardio
es claramente importante para tenerlo en cuenta
De hecho, para una intervención cardiaca estructural ahora el imaginólogo
forma parte de la sala de hemodinámica, claramente Así que, algunos mensajes claros
ahora, Barbara, al igual que las guías,
se han presentado dos grandes ensayos sobre diabetes
en este congreso y el público está aún digiriéndolos
¿Qué hacemos con respecto a esto? Creo que existe una obsesión con las cifras
como es habitual
existe un enfoque sobre tener un cierto
nivel de hemoglobina glicosilada y
y siempre con la esperanza de que afectaría a las complicaciones macrovasculares en diabetes
pero esto no
está sucediendo, y no sólo esto sino que existe
una sugerencia de que es dañina
Estás hablando sobre la señal insuficiencia cardiaca Estoy hablando sobre la señal insuficiencia cardiaca
y de la señal en el ensayo SAVER-TIMI con saxagliptina
Así que, ¿qué deberíamos hacer?, Frank ¿qué deberíamos hacer con estos grandes estudios?
Bien, en diabetes hay
como Barbara ha dicho, probablemente nos hemos dejado llevar por todos estos números
antiguamente los diabetólogos... Estamos hablando sobre glucosa
sí, hablaban demasiado sobre glucosa probablemente
y se pusieron demasiado contentos cuando pudieron bajar su HbA1c un poco
entonces mi endocrino regresó a casa, estarían contentos con esto
pero si esta bajada de glucosa se tradujera en un
beneficio clínico significativo
¿baja el MI?, ¿el accidente cerebrovascular?, ¿la mortalidad? Esta es la cuestión, no lo hace.
los 2 ensayos sobre gliptinas presentados en el ESC así lo han demostrado
Bien el endocrino sale de la sala y dice, perfecto
hemos bajado la glucosa y no se ha producido ningún daño
excepto en insuficiencia cardiaca, diría el cardiólogo
de qué va toda esta bajada de glucosa si no reduce el MI, los accidentes cerebrovasculares y la
mortalidad
y, realmente por el contrario, aumenta la insuficiencia cardiaca
así que, algunos pueden decir, es mejor que baje mi glucosa
y valorarían que es más importante que la insuficiencia cardiaca
Creo que
tenemos que reformular esto un poco Pero las complicaciones microvasculares también son
importantes y son glucosa-dependientes Pero deben mostrarse en el nuevo DPP-4
Es verdad, pero tradicionalmente, podríamos decir que
la bajada de glucosa disminuye las complicaciones microvasculares
pero el meollo es, ¿deberíamos decir entonces que la glucosa no es un buen biomarcador
de eventos macrovasculares, cardiovasculares?
Bueno, está bien, pero en diabetología creo que tenemos que decirles que la hipertensión
los inhibidores de la ACE No creo que estés en lo cierto
Bien, creo que lo primero es que el mayor beneficio procede de un buen inhibidor de la ACE
y de una buena estatina, y la glucosa... Volvamos un paso atrás...
estamos preguntando si la hemoglobina glicosilada
es un marcador de las complicaciones macrovasculares
No lo es Sanjay, tú sabes sobre esto
No creo, es justo decir que
un buen control glucémico tiene beneficios
sobre la enfermedad microvascular
pero estos beneficios aún tienen que relacionarse con la enfermedad macrovascular
de hecho, creo que necesitamos aflojar el punto ideal
y probablemente centrarnos más en otros factores de
riesgo de la arterosclerosis
porque en individuos de alto riesgo, existe
evidencia de que la insulina, insulina de acción prolongada, ha precipitado un infarto de
miocardio
y ahora las glitazonas y las gliptinas se han asociado con
insuficiencia cardiaca
Realmente parece ser un efecto de clase de los fármacos reductores de la glucosa
y el riesgo de insuficiencia cardiaca, cuando se mira a pioglitazona y rosiglitazona
y ahora
lo hemos visto con una de las gliptinas del ensayo presentado
pero estoy de acuerdo,
HbA1c probablemente no sea un marcador de
riesgo muy bueno, lo cual se resaltó en el editorial del NEJM también
Y protegiéndome también con tu armadura de precaución, Sanjay
para los diabéticos, ¿estamos haciendo suficiente en cardiología?
Es una buena pregunta, creo que no lo hacemos
tan bien como deberíamos, nos estamos centrando demasiado
en las pastillas, pero creo que tendríamos que centrarnos más en el síndrome metabólico
algo que en cardiología no somos muy buenos y creo, es mi asignatura
favorita por supuesto,
que deberíamos forzar un poquito a estas personas para que hicieran ejercicio
para ayudar a mejorar su perfil metabólico
¿Un poco, algo, mucho? ¿Cuánto ejercicio?
Bueno, esto es interesante, Yo diría que si caminaran a paso rápido
una hora a la semana ¿Eso es todo?
Sí, no es mucho reducirían sus factores de riesgo
su riesgo de enfermedad cardiovascular significativamente
sin mencionar la causa de mortalidad ¿Y la evidencia de esta afirmación?
Tenemos muchísimas, existen datos desde los años 50
por Morris, que se publicaron en The Lancet y datos más recientes
basados en 420.000 persona-años, que han demostrado que por cada Met
de ejercicio se reduce el riesgo cardiovascular en un 13%
Así que tenemos un gran desafío en traducir esto para el gran
público
porque la gente cada vez hace menos Es la mejor receta
que podemos ofrecer a nuestros pacientes es mejor que una estatina
que cualquier otra cosa, dispositivo, o intervención, es gratis
no implica una carga al servicio sanitario u otro
servicio gubernamental
Así que, Genevieve, ¿recetas ejercicio? Claro que sí
en primer lugar empiezo conmigo misma, adiós al coche, voy caminando
pero creo hay una información muy interesante procedente de los
modelos murinos
porque apoya lo que se ha dicho antes, cuando tienes
un modelo murino de miocardiopatía diabética
una vez que has normalizado la glucosa
aún tienes anomalías en la función cardiaca
y, por otra parte, cuando estudias modelos murinos
de ejercicio, incluso aunque envejecen
mejoran su función cardiaca
con el ejercicio de modo que estos ratones son útiles
sí, es un mensaje positivo
RE-ALIGN es un estudio de fase 2 en el que se aleatorizaron pacientes con válvulas cardiacas mecánicas
para recibir bien dabigatrán o bien warfarina
Inicialmente planeamos tener 400 pacientes
para probar este régimen de dosificación, pero en realidad el estudio se interrumpió prematuramente
debido a un exceso de eventos trombóticos
y complicaciones hemorrágicas
Claramente se produjeron más accidentes cerebrovasculares trombóticos
con dabigatrán, si bien es un estudio pequeño, un estudio negativo
el mensaje es muy claro, no se debe recetar
este fármaco en paciente con una válvula mecánica
y probablemente, si esta hipótesis también es correcta
tampoco se debería recetar anti factor Xa oral
en pacientes con una válvula mecánica
Así que, Peter, dabigatrán funciona en la fibrilación auricular
es mejor que warfarina a dosis alta
en los estudios de fibrilación auricular pero aquí no funciona, ¿por qué?
Creo que, realmente, al inhibir la trombina
solamente hacemos un paso, así que creo que probablemente el secreto de esto es también,
como han discutido los propios autores, es que la
warfarina funciona sobre varias vías
de coagulación, la vía intrínseca
pero también la vía extrínseca, Creo que este podría ser el secreto
y estoy de acuerdo con el Pr. Van de Werf, al decir que se debería tener mucho
cuidado con el posible efecto o ausencia de efecto
del inhibidor de factor Xa De modo que la activación por contacto es
realmente un asunto importante Así parece serlo para la válvula mecánica
¿Hemos aprendido de la ciencia básica? Por supuesto que hemos aprendido
de la ciencia básica, siempre me pongo muy a la defensiva cuando
dicen que los estudios en animales nos orientaron mal, pero realmente
si lees los artículos, el riesgo estaba ahí, en los animales
y también deberíamos comenzar realmente a hacer estudios con animales de los mismos
con los mismos métodos rigurosos que usamos en
estudios con humanos ahora si queremos que estos resultados se traduzcan en
investigaciones clínicas Creo que el riesgo ya estaba ahí
Pero hay un mensaje fuerte aquí, no utilices esto
en pacientes con una válvula mecánica
no obstante, entre la población con fibrilación auricular
aproximadamente el 20% tiene algún grado de valvulopatía
y se incluyen en estas poblaciones
así que se trata de las válvulas mecánicas, esta es la exclusión
Inscribimos a 740 pacientes con insuficiencia
cardiaca avanzada y después de la inscripción
e implantación de un desfibrilador o de un dispositivo CRT
los pacientes se aleatorizaron para recibir atención convencional
o monitorización domiciliaria apoyada mediante atención telemédica
Después de un año, la telemonitorización
demostró un impacto significativo sobre la variable de valoración principal, la puntuación PACI
con una tasa significativamente inferior de mortalidad total
del 3% frente al 8,2% en el grupo control
Podemos hacer algo por los pacientes con insuficiencia cardiaca utilizando esta tecnología
simplemente tenemos que hacerla correctamente
necesitamos un elevado nivel de automatización
la monitorización domiciliaria la tiene, necesitamos líneas de
tiempo cortas y un buen flujo de información
y necesitamos una buena cadena de información
hacia el paciente, esto es algo que está cambiando
Nuestro objetivo era demostrar que
CRT es beneficioso para pacientes con disincronía mecánica
y QRS estrecho
809 pacientes con insuficiencia cardiaca, un QRS inferior a 130 milisegundos
y disincronía mecánica se evaluaron mediante ecocardiografía
se incluyeron en Echo-CRT, a todos se les implantó ICD
y se aleatorizaron en CRT ON o CRT OFF
El estudio se interrumpió prematuramente debido a la falta de eficacia y al potencial de daño
con una tasa de mortalidad total mayor
en el grupo de CRT
Encontramos un sorprendente aumento en la mortalidad de cualquier causa, p valor de 0.02
demostramos que existía un aumento de la mortalidad cardiovascular, en realidad
de la mortalidad por cualquier causar
lo que podríamos mostrar y demostrar hoy es que con seguridad
no hay beneficio por CRT en pacientes de QRS estrecho, y que el ICD es la terapia
apropiada para estos pacientes
De nuevo, mensajes muy claros Así que, Frank, ¿es la telemonitorización automática de pacientes con insuficiencia cardiaca
la vanguardia actual?
Bueno, aún no, tenemos que esperar al artículo final
finalmente, buenas noticias desde el frente de la telemonitorización
y algo de luz al final del túnel
¿Qué los hace diferentes de los ensayos que fallaron con anterioridad?
Bien. Existe un automatismo en este dispositivo de monitorización domiciliaria
el paciente realmente no tiene que hacer nada, así que el cumplimiento es del
100%
en realidad activa un botón de alarma para avisar a los que
cuidan al paciente y ellos activan la intervención
y esto es exactamente
lo que aún no entiendo del ensayo, y tendremos que extraer del artículo,
que con suerte estará pronto, qué activó
el evento, fue el AFib, o lo que sea,
y qué hicieron realmente,
y qué tipo de intervención tuvo lugar
que les ayudó a reducir los eventos y esto ha sido fantástico
No, aún no es un dispositivo de vanguardia es muy interesante, muy prometedor
parece espectacular
pero creo que tenemos que esperar al documento final
para verlo, porque tenemos 2 estudios negativos, 1 positivo
pero está llegando, se están haciendo más sofisticados, mejores
Sobre Echo-CRT, creo que tenemos que quitar el Echo del título
porque es un estudio que muestra que la imaginología en
la estratificación de estos pacientes, todo va sobre QRS
Eso duele Barbara
Creo que es lo que los resultados muestran, sin lugar a dudas
el otro asunto que desconcierta un poco es la mortalidad,
hay un aumento de mortalidad
y no está asociada a un aumento de la hospitalización
lo que sugiere quizás muerte por arritmias
u otra forma de muerte súbita en estas poblaciones, ¿cómo explicas eso?
o se trata, ¿crees?, simplemente de resultados que es necesario
confirmar
Son unos puntos muy interesantes Barbara
cuando Johannes y yo diseñamos el ensayo
fue allá por el 2007, hace mucho tiempo, mucha gente nos dijo que
la gran mayoría de los que tenía un QRS estrecho
tenían una señal eco de disincronía, hay estudios monocentro
y un enorme uso fuera de indicación, 1 de cada 5
1 de cada 5 CRT implantados en los últimos años fue en pacientes con QRS estrecho
así que había mucha lógica ahí y ahora cerramos el capítulo
se necesitaba una evaluación de resultados definitiva
y esto es, de nuevo, algo que Silvia dijo antes con AFib, aquí lo demostramos
tenemos que hacer ensayos grandes, antes de hacerlos no lo sabemos
y con Echo-CRT, hicimos un ensayo con suficiente poder estadístico
115 centros en todo el mundo, cerramos el capítulo y me duele porque son muchos
pacientes, son la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca, nos estamos quedando sin opciones
su ***óstico es peor que el del cáncer y me entristece que no pueda ponerles CRT
porque no debemos olvidar que, el CRT es un dispositivo que salva vidas
y lo subutilizamos también en pacientes que tienen una indicación bien definida
en el QRS ancho, aprendimos una cosa de Echo-CRT sobre todo esto también
el ECG vuelve al campo de batalla, el Echo se va, el ECG manda
Así que, ¿la guía es 130 milisegundos?
Bien, 120 sabemos
porque era muy estrecho en nuestro ensayo, el QRS principal era 105
con 120, debajo de esto se produce fallecimiento, sabemos que
por encima, de 120, aún tenemos una indicación Ia
no olvidemos que en CARE-HF, el QRS medio era de
en torno a 150-160, hay una evidencia clara pero aún ahí, no hacemos
suficiente CRT, deberíamos hacer más ahí
El biomarcador del estudio Cardiology 8 fue un estudio de proceso, un estudio
aleatorizado prospectivo
y utilizamos el biomarcador copeptina
En el estudio BIC-8, 902 pacientes
con síndrome coronario agudo sospechoso pero
troponina inicial negativa se aleatorizaron
bien en el procedimiento experimental con copeptina medida en su
muestra sanguínea inicial o bien en el proceso estándar
Estudiamos los eventos importantes como variable de valoración principal
Cuando observamos la variable de valoración principal, para MACE a 30 días
y encontramos que la MACE era prácticamente idéntica en ambos grupos
5,5% en el grupo estándar y 5,4% en el grupo de copeptina
Comparando los dos grupos de estudio, el grupo estándar y el grupo de copeptina
vimos que el 66% de los pacientes del grupo de copeptina fueron
descartados del ED
frente al 12% del grupo estándar
Así que Peter, ¿mensaje claro? Me parece que sí, aunque
de nuevo, un ensayo bastante pequeño, pero creo que al fin tenemos un biomarcador
prometedor
recordemos cuántos biomarcadores fracasaron
en esta fase, así que creo que es prometedor y también pienso que la conexión entre
la troponina
viendo la necrosis miocárdica y la copeptina relacionada con
mecanismos de insuficiencia cardiaca es intrigante
Un descarte temprano, claramente importante, una gran proporción de pacientes que lo presentan
y las guías actuales que dicen troponina de alta sensibilidad
0 en 3 horas, ahora tenemos otro agente Estoy de acuerdo
Las miocardiopatías genéticas en particular
pueden estar generadas por varias mutaciones genéticas
diferentes, así que una manera de superar esta dificultad de desarrollar
mil fármacos diferentes es el uso de esta clase de moléculas conocidas
como chaperonas
esta molécula de chaperona en resumidas cuentas marcará
la mutación, no la corregirá genéticamente
pero la marcará en términos de sus consecuencias funcionales
En este contexto, se proporcionó el gen de la melusina mediante un
vector vírico adeno-asociado a ratones con miocardiopatía genética
Lo que encontramos, es que realmente los
ratones, ratones sin tratar, desarrollaron tal como se esperaba la miocardiopatía
pero tras el tratamiento con este gen de melusina
los ratones conservan su función normal
durante un periodo de tiempo muy prolongado
Una fotografía interesante sobre miocardiopatía, pero la terapia génica ha tenido sus altos
y bajos a lo largo de los años y ahora vuelve
casi en la clínica, Silvia, ¿qué piensas que la terapia génica puede ofrecer
que no hagan los tratamientos tradicionales? Sí, tienes razón, la terapia génica comenzó
con datos negativos, principalmente porque el vector que se utilizaba
no era adecuado, ahora con el avance de nuevos
vectores tisuloespecíficos, creo que estamos viendo
avances mucho más rápidos, por ejemplo Glybera es la primera terapia basada en un
virus adeno-asociado
que ha llegado al mercado para tratar la deficiencia de lipoproteinlipasa,
en cardiología ya tenemos un ensayo de
seguridad para pacientes con insuficiencia cardiaca con transferencia génica
así que creo que, si haces específicamente la pregunta
ahora que podemos hacerlo donde queremos hacerlo, queda claro que en enfermedades
genéticas
un nicho de pacientes, muy seleccionado
con una enfermedad de por vida, por tanto significa que
cualquier terapia es para toda la vida, el enfoque curativo es
muy atractivo
así que, hecho en un modelo de miocardiopatía o en arritmias tal como hemos mostrado
todos los enfoques que pueden simplificar la terapia, mejoran la calidad de
vida y la supervivencia de tales individuos, así que pienso sin duda que
es el primer
conjunto de pacientes en los que se debe ensayar Creo que está bien ver este avance
¡Fantástico! ahora voy a pregunta a Sanjay sobre uno de
los estudios que ha sido un éxito de titulares en periódicos y en la prensa científica
el del Tour de Francia, que incluye las cifras de mortalidad en el Tour de Francia
y
si uno solamente lee los titulares, dice que si se es capaz de
correr, competir en el Tour de Francia, va a vivir
7 años más, ahora bien, ¿es porque has competido
o porque se te ha seleccionado como persona que es capaz de hacerlo?
Creo que es un estudio muy pertinente Keith, porque aunque el ejercicio es bueno para cualquiera
existen ciertas prácticas como el Tour de Francia, la maratón y el Ironman
que son muy duras y existen datos de que los atletas que terminan estas carreras
aproximadamente el 50% tienen niveles elevados de troponina cardiaca y de BNP
y estudios posteriores en atletas veteranos han mostrado una tasa elevada de
fibrilación auricular y un aumento del triple de fibrosis miocárdica
y por tanto, un posible marcador indirecto de tal práctica...
Así que la fibrosis ***ía podría ser uno de los mecanismos que conducen a la fibrilación auricular
Correcto, así que posiblemente un marcador indirecto de tal práctica
quizás seguro, sería evaluar la longevidad y eso es exactamente lo que
hizo el grupo francés y demostraron una reducción del 41%
de la mortalidad comparada con varones de la población general
ahora bien, esto suena muy emocionante,
pero tengo ciertas reservas por supuesto, porque si puedes hacer el Tour de
Francia, probablemente serás
genética y fisiológicamente superior al resto de personas
probablemente vas a seguir un estilo de vida mucho más saludable
y una cosa que aparece en este ensayo es una reducción del 72% de
enfermedad respiratoria
con respecto a la población general, lo que sugiere que son
mucho menos propensos a fumar
un grupo muy saludable, así que creo que todo lo que podemos decir es que
si eres capaz de hacer el Tour de Francia
probablemente vivirás unos 7 años más que la población
general
Ok, así que, ahí está el mensaje de resumen, ya sabes que Genevieve receta ejercicio,
tú recetas ejercicio,
¿Cuánto ejercicio? La buena noticia es que no hay que ser capaz de correr
el Tour de Francia
para que se beneficie el sistema cardiovascular
como indiqué anteriormente, existen datos de que si se sale a correr en torno a
1 hora a la semana, o se camina rápidamente a un ritmo de 6,4 km/h
se puede reducir el riesgo cardiovascular en un 50%
Impresionante
Quiero pasar ahora a que los miembros del panel den su mensaje de resumen
quiero empezar contigo Genevieve,
tu mensaje de resumen para el público
Bien, con respecto a la técnica de imaginología, creo que es necesario
elegir la mejor técnica según la
cuestión clínica que surja, esto es importante
y el otro mensaje de resumen es que
utilizar estas nuevas herramientas, herramientas fantásticas que están disponibles ahora
no impide que se piense en qué está
detrás de la fisiopatología subyacente, porque en caso contrario se puede llegar a
conclusiones erróneas, esto es muy importante
¿Sanjay? Me reitero exactamente como empecé
esta tarde, y es animar a todos los profesionales que nos escuchan
a fomentar el ejercicio igual que hacen
con dejar de fumar, por ejemplo
o con comer saludablemente, creo que el ejercicio debería ser
un consejo importante que se debe dar a todos los pacientes que
consultan a un médico
¿Frank?
Bueno, mi mensaje es que los dispositivos son muy interesantes y dan que pensar en cardiología
pero hemos aprendido de Echo-CRT y otros ensayos que
incluso los dispositivos, tan interesantes como parecen, necesitan evaluaciones definitivas
de los resultados, necesitamos ensayos grandes
incluso en el mundo de los dispositivos esto es cierto para la denervación renal
para MitralClip, para algunas indicaciones de CRT, etc.
presionemos para ello ¿Peter?
Me has pasado la bola a mí por lo de los grandes ensayos de resultados
así que creo que el mensaje de resumen por mi parte en cardiología aguda,
manejo cardiaco agudo, sería abandonar el uso rutinario de la aspiración del trombo
en pacientes de STEMI, muy simple, pero muy importante y también con un diseño
de estudio grande ¿Silvia?
Diría que con todos los ensayos que hemos visto con resultados positivos, negativos y contradictorios
que hemos discutido,
el ejercicio de compilar unas guías es muy importante, el ESC es muy activo
en este sentido
y creo que los cardiólogos en general deberían leer detenidamente y
críticamente las guías ...y aplicarlas
y aplicarlas por supuesto, creo que es importante también
¿Marco? Yo diría que el compañero escandinavo nos ha contado una
manera nueva de llevar a cabo
investigación clínica de alto nivel, es decir, estos ensayos clínicos aleatorizados
basados en los registros y, por supuesto, es algo que deberíamos
ampliar en el futuro
pero se necesitarán un nivel muy elevado, con unas base de datos muy buenas
para poder hacerlo
¿Barbara? La ciencia básica llega a la clínica
el futuro es brillante
Creo que ahora estamos viendo realmente
terapia génica, nuevas metodologías terapéuticas que por supuesto
tendrán que comprobarse, pero está bien tener una manera completamente diferente
Así que, ciencia y práctica no es solo para los investigadores
es para los clínicos
y ya sabes hemos aprendido en este congreso que sin lugar a dudas los grandes ensayos
han dado la vuelta a la tortilla a lo que pensábamos
que era la evidencia procedente de estudios más pequeños y quizás este es uno de los mensajes
clave del resumen Y quiero concluir
agradeciendo a todos, nuestros voluntarios por aportarnos gran parte de su valioso tiempo
en este proceso, quiero agradecer a mi co-moderadora, Barbara por sus
interesantísimas percepciones y todo el trabajo para lograr esto
a todo el equipo de personal de ESC
a los dos patrocinadores, Servier y AstraZeneca
por apoyar el programa y también un agradecimiento especial
a las sociedades nacionales que están utilizando este programa y traduciéndolo
y haciéndolo disponible, pero especialmente al
público que nos ve, os queremos ver de nuevo en Barcelona,
va a ser un congreso aún más emocionante
el año que viene, asistid. Sí, cuento ya los días que faltan, nos vemos en Barcelona
No os perdáis el congreso de ESC 2014 en Barcelona
donde todo va a confluir.