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Bienvenidos al Primer Congreso de Medicina Especializada para Médicos Generales
El Doctor Carlos Robledo médico microbiólogo
nos hablará sobre el perfil genético medicina preventiva y predictiva.
Buenos Días
Cambiamos un poquito
la línea de ortopedia para
en éstos cortos minutos
mostrarles un panorama totalmente diferente de lo que va a ser la medicina
ó lo que debe ser la medicina
hoy hoy en día
Esta historia comenzó en 1990
cuando se decidió
hacer un consorcio especial
para descifrar el genoma humano.
Ese proyecto que duró 13 años y costó 3 billones de dólares,
hace pocos días celebramos los 10 años de haber sido dilucidado
totalmente el genoma.
Y nosotros los profesionales de la salud aún no hemos podido como claramente entender
como va a cambiar eso la medicina en los próximos años y como la está
cambiando actualmente.
Eso es lo que yo quiero mostrarles qué se puede hacer hoy en día
en esa perspectiva.
Y para eso tengo que poner en contexto algunas cosas, nosotros
en la parte genética
hemos estado acostumbrados a una genética diagnóstica.
Esas personas o esos niños que nacen donde hay
mal formaciones hay determinadas condiciones
y le hacemos un estudio genético se hace el diagnóstico y a
partir de eso se
hace consejería y demás.
En esa genética diagnostica hemos utilizado el análsis
de los cariotipos,
la parte cromosómica
donde fácilmente podemos
determinar
una trisomía
como en este caso una trisomía
y luego hemos ido evolucionando a técnicas en el laboratorio que nos
permiten determinar más
de una manera más precisa
los trastornos cromosómicos
y esto que es hibridización
incito ó reacción en cadena de polimerasa donde la podemos observar y
podemos transformar en unas curvas
y podemos diferenciar realmente o hacer diagnóstico de determinada patología ó
de determinado tumón.
Eso ha sido
parte de la
genética diagnóstica que hemos manejado durante
muchos años.
Esto es lo que ha pasado en el mundo
en,
en estos años.
Va uno a hablar hoy
a pesar de que es casi siempre hablo
de microbiología,
voy hablar de técnicas moleculares no microbiana. Miren lo que ha pasado en el mundo,
estos son
los laboratorios,
que a través de estos años han aumentado en hacer técnicas
moleculares
y estas son las pruebas.
Cada vez tenemos un número mayor de enfermedades que podemos
diagnosticar o definir desde el punto de vista
molecular y genético
qué antes no teníamos.
Y en Colombia, se han atendido por muchos años muchas de estas
enfermedades y ahí ven enfermedades de
casi todas muy raras
pero podemos ver
antínoo, distonías, hemofilia A,
miopatías,
distintas neurofibromatosis, anemias, hemocromatosis, todo eso se ha
podido
estudiar en Colombia desde el punto vista al de la genética diagnóstica.
El problema
realmente qué,
que tiene la genética diagnóstica
es un poquito sobre la resolución y el,
él cubrimiento de éstas técnicas entonces el cariotipo normal tieneuna
resolución muy baja de 4 a 5 milibases.
Ésta que es la hibridización incito tiene una
resolución media y esto que ya es el genoma completo tiene una resolución
muy alta,
entonces eso es lo que nos va llevando
en un
proceso de poder acercarnos a una
genética pronostica mejor.
Y esto salió algo que revolucionó realmente a partir del conocimiento del
genoma que es la hibridización
genómica comparativa
donde fácilmente a través de estas imágenes podemos ver el cariotipo
normal, mire que ya no veíamos ahí cada una
de los cromosomas y rápidamente también en un genoma
prácticamente completo podemos ver
aquí en este caso la trisomía 21 y en este caso una elección del cromosoma 15
como
el síndrome de Prader-Willi.
Entonces dejamos esa genética diagnóstica para meternos en la genética ***óstica.
Entonces
dejamos de ser tan investigativos para convertir esto en la práctica clínica.
Cómo lo hacemos? Basado en estudios de Asociación Genética
así se llaman realmente los estudios hoy en día que se hacen.
Y esto que es el genoma completo
lo hemos convertido y les voy a tratar de explicar
en unos pocos minutos en los microarreglos que son
genómicos de expresión.
Si vemos una comparación entre esas dos,
la secuenciación completa tiene demasiada información, tiene hasta
30 mil genes con millones de marcadores infortunadamente es bastante costoso hacer
toda esta parte del genoma completo y los microarreglos que vamos a
ver DNA
es específica podemos determinar en un micro arreglo hasta 35 mil marcadores genéticos
cuya asociación a diferentes enfermedades está comprobada, estos microarreglos,
esto podemos hablar en la parte de arriba
de millones de dólares, y esto podemos hablar de mil dólares.
Por lo tanto la medicina definitivamente tiene que cambiar,
esta medicina que nosotros actualmente hacemos es una medicina totalmente reactiva,
dónde llegan las personas enfermas y nosotros
las miramos, les damos una medicación, y vemos si se mejoran.
La genética pronostica va a pasar a una medicina
que este que es uno de los autores que
más ha trabajado en esa parte
nos habla
que es una medicina las 4 P. Una medicina
predictiva,
una medicina personalizada,
una medicina preventiva y una medicina participativa porque la
el paciente realmente va a participar
dentro de su proceso de salud y enfermedad.
Este Doctor que hay aqui, Francescoli
es actualmente el director del instituto nacional de salud de Estados Unidos,
fue uno de los investigadores principales del genoma humano.
Y mire simplemente en una entrevista, no quise traer sus artículos ni sus
referencias y quise traer
una cosa totalmente publicitaria.
Antes de diez años
todo el mundo podrá tener su código genético.
Él dice que
sería inaudito que él no se,
no podría concebir
qué en los países industrializados uno no llegue antes de diez años casi a la
consulta con su perfil genético molecular,
donde se pueda determinar y podríamos decir
mire usted tiene, si usted no modifica esto,
su probabilidad y su riesgo de enfermedad
para determinada patología va a ser
el siguiente.
Entonces ésta aseveración
de este científico
pienso que no,
que está marcando una pauta importante en la medicina que vamo a hacer en los
próximos años.
Qué es eso de perfiles genéticos moleculares?
Ya veíamos qué antes ibamos de un gen o 2
a una enfermedad en esa genética
diagnóstica y ahora vamos a decenas de genes y de enfermedades.
Y uno de los ejemplos más bonitos
que tiene la parte genética molecular hoy en día
en diagnóstico de cáncer
es en cáncer de seno.
Por ejemplo este es un estudio muy bonito hecho en Colombia por lo menos
con personal de Colombia, no hecho acá en nuestro país
con el marcador de CA 1 y 2
en cáncer de mama.
Más del 80 por ciento
de las mujeres con historia familiar
de cáncer de seno y con marcador
de CA positivo 1 y 2
tendrán cáncer de mama con toda seguridad antes de los 80 años.
Entonces mire
que hoy en día
eso qué
tradicionalmente hablamos de que hay historia familiar de cáncer de mama,
hoy en día podemos decirle a esa persona, a ese familiar, a esa
mujer, cuál es la probabilidad de riesgo de ustede sufrir de cáncer de mama
a tal punto que no está unido con este marcador
hoy en día se toman decisiones de mastectomía radical cierto. Si su
probabilidad es tan supremamente alta,
probablemente sun único nivel de prevención
de cáncer de mama es no tener manos.
En ésta
nueva dimensión entonces vamos a estudiar decenas de genes y decenas de enfermedades
y eso hay que hacerlo
de una manera económica y hay que hacerlo de una manera rápida
y hay que hacerlo de una manera sencilla.
Entonces son los micro arreglos
yo sé que esto para que las personas que trabajamos en laboratorios resulta fascinante,
para usted se empiezan a ver una serie de imágenes ahí
que no dicen nada,
pero de una manera sencilla,
un micro arreglo, mire. Es un microchip,
es una tarjeta de esta medida, muy pequeña.
Aquí la podemos ver de una manera más gráfica.
En esa pequeña tarjeta tenemos
millones de localizaciones
y en ésas millones de localizaciones en cada localización vamos a tener
millones de DNA.
Esto lo vemos
esquemáticamente así.
Obviamente al tener esos DNA
entonces hacemos una hibridización
de esas cadenas complementarias
y podemos determinar
como se pegan realmente esas cadenas en ese microchip en cada una de esas columnitas
que hay un microchip.
Y vamos a poder determinar que hay unas cadenas más complementarias,
hay otras parcialmente complementarias y de ahí determinar realmente
que patología
genéticamente tenemos riesgo.
Esto es lo que como se ve la tarjeta visualmente,
que se traduce en una serie de gráficas
y poder determinar, yo no quiero
entrar en detalle sino simplemente decirles que esto
que de pronto lo van a encontrar ustedes ahora mucho más frecuente en la
literatura que son los polimorfismos nucleótidos simples,
son la base de los microarreglos genómicos y son la base de poder
estudiar miles y miles de patologías en un pequeño chip.
En esta segunda parte entonces yo les quiero contar
que se hace hoy en día como perfil genético,
nosotros lo hacemos como laboratorio médico de referencia de la Clínica del Rosario
y con la sede en el Campestre
le den un convenio con él laboratorio
Genomics Pathway de San Diego California dónde enviamos la muestra.
El estudio empieza de una manera sencilla la persona que esté interesada
en el estudio pide una cita nuestro laboratorio,
nosotros lo atendemos le damos una asesoría preprueba
para determinar por qué se quiere hacer la prueba y cuál es el impacto de los
resultados que va a tener
sobre su vida y su salud.
Le recogemos una muestra que es una muestra muy sencilla 2 centímetros de saliva
y esa en un recipiente especial que nos llega desde
el laboratorio en San Diego.
Únicamente manipulada obviamente por la persona que va a hacer el estudio para
no contaminarlo, y de una manera muy práctica y sencilla también
como no contaminar ésa muestra, entonces esa persona no puede haber comido no puede haber fumado
en la última hora y obviamente
no se puede haber besado con nadie.
Porque ó si no lo que vamos a estudiar en su DNA probablemente
es el de otra persona.
Entonces de esa manera cogemos esa muestra la marcamos
y le enviamos a Estados Unidos
y en un periodo de un mes
vamos a encontrar los resultados que vamos
a ver a continuación.
El perfil genético molecular
consta de tres partes.
Una primera parte que la predisposición genética 25 enfermedades complejas,
muchas de estas enfermas que yo les voy a mostrar ustedes conocen que tiene un
papel genética importante pero tienen también un papel los hábitos de vida
las condicionan ambientales y otras condiciones para la enfermedad.
La segunda parte el perfil genético es la revolución total de la farmacología
que la farmacogenética le mostraré
rápidamente y la tercera parte es el estado portador de enfermedades
autosómicas recesivas es que se estudian hasta 76 enfermedades.
Estas son las condiciones complejas
25 condiciones
donde nosotros sabemos que puede haber un componente genético
pero que quisiéramos saber cada una de las personas cuál es el
riesgo que usted tiene
de sufrir esa patología
comparado con el riesgo en la población. Actualmente tenemos dificultades porque
nosotros aún no tenemos la financiación para hacer los estudios
poblacionales entonces ahora nuestra genética la comparamos realmente con la
población caucásica o con otras etnias
pero que no son realmente
nuestra población mestiza que tenemos.
Estas son las patologías entonces en el perfil genético, en esa forma
que les mostré se estudian las mutaciones en los genes
en cáncer, seno, ovario, pulmón, próstata colorrectal melanoma
y leucemia linfocítica.
Éstas desde el punto de vista de enfermedades
de endocrino, diabetes muy importante
obesidad oftamologia, en las enfermedades autoinmunes artritis, lupus
y iré pasando rápidamente es por ellas para hacer algún comentario especial.
La persona le entregamos entonces al cabo de 30 días un informe
dónde le podemos decir
que en esta encuesta que él llenó realmente de de sus hábitos de salud más su resultado genético
o si tiene un riesgo igual a la población de sufrir esa enfermedad
en los próximos años. Y de esa manera le vamos a decir si tiene que tomar una acción inmediata y ser proactivo
ó sea mejorar sus hábitos de vida ó simplemente su riesgo es igual
al de la población.
Y en esta manera se resumen las 25 patologías y el informe el cuál
tiene que tomar acción.
Por ejemplo fibrilación auricular, nosotros poco conocemos realmente el
papel genético de la fibrilación, resulta que la fibrilación auricular
tiene un componente genético muy importante
entonces en esas historias familiares
realmente uno quisiera
en la medicina que vamos a hacer decirle mire usted tiene una carga genética
mayor de hacer fibrilación auricular
por lo tanto, venga le hacemos controles venga modifica sus habitos de vida, venga lo educamos al paciente
y por eso vamos a hacer una medicina
más preventiva y más personalizada.
Todos sabemos el
pesó genético de la diabetes,
pero qué tan bueno en esas familias diabéticas
realmente uno poderle a ese hijo ó a esa persona decirle, mire desde el punto de vista
genético su riesgo realmente no es mayor de que vaya a ser diabetes
eso no quiere decir que no vamos a hacer todo el proceso preventivo.
Y así podemos pasar... Los estudios más bonitos de cáncer colorrectal están dados en estudios de gemelos,
ahora le podemos decir a cada persona mire cuál es su
perfil genético cuál es su carga realmente genética de subir cáncer
colorrectal de diabetes tipo 2
de hipertensión ó sea en esos hipertensos esenciales
resulta que la parte genética tiene un papel fundamental nosotros no sabemos por qué
nos volvemos hipertensos pero
pero sí podemos saber
que tanto
peso genético tenemos ahí.
Cáncer de pulmón, (voy a pasar por el tiempo muy rápidamente)
Las historiales familiares de cáncer de piel.
Es importante conocer la parte genética,
esclerosis múltiple,
leucemia linfocítica enfermedad arterial coronaria en ese grupo de
enfermeras cardiovasculares acuerdese que nuestra población
o nosotros,
nos vamos a morir en un alto porcentaje de enfermedades cardiovasculares
o de cáncer.
Entonces si hoy en día la medicina que vamos a hacer con cada una de nuestras
personas es decirle mire,
usted en sus factores en enfermedad arterial periférica
en enfermedad arterial coronaria en infarto agudo del miocardio y eso
asociado con algunos factores de riesgo como obesidad y diabetes.
Miremos realmente desde el punto de vista genético cuál es
su compromiso. Algunas otras enfermedades, glaucoma
(no puedo entrar en detalle).
Y simplemente como algo,
acuérdese que en la enfermedad de alzheimer
hay dos tipos de enfermedad de alzheimer las de inicio temprano antes de los 60 ó 65 años
y la de inicio ***ío.
La mutación realmente en estos dos genes
es muy definitiva en las personas realmente que tienen un riesgo mayor de hacer
alzheimer o temprano o ***ío.
Entonces la medicina
le vamos a decir, mire realmente
cuando llegan a su consulta y le dicen, en mi familia hay una historia familiar marcada
yo quisiera saber que tengo que hacer.
Yo le diría lo primero que tenemos que hacer es mirar su
carga genética o su compromiso genético
frente a esta patología.
Y otras enfermedades como esclerosis lateral amiotrófica que no están
relacionadas nada desde el punto de vista familiar
pero que realmente en la parte genética tienen un peso importante.
Esclerosis múltiple de infarto,
enfermé arterial periférica, obesidad.
El peso realmente lo mencionaré al final que se hace desde el punto de
vista de estudios genéticos para obesidad
pero es claro el determinante genético para determinar
la obesidad en la persona y que tiene que modificar realmente para controlar este factor de riesgo.
La segunda parte entonces
es la parte de farmacogenética.
Yo pienso que esa es la revolución total
realmente de la medicina.
Donde nosotros, en los próximos días vamos a empezar a responder esa pregunta que ustedes con frecuencia se hacen, y por que a ese paciente que le damos warfarina,
por ejemplo anticoagulado
y le mandan a hace los controles del TP
y ustedes nos dicen en el laboratorio no ese resultado está malo.
Resulta que la sensibilidad de la warfarina es claramente determinada genéticamente y hay
unas personas que son mucho más sensibles
a las dosis de warfarina y otras menos sensibles y por eso unas con pequeñas cantidades de warfarina nos van a hacer unas complicaciones hemorrágicas y otras les tenemos que dar mucha más warfarina
Otros factores como la calidad del medicamento y de más
pero hoy me estoy refiriendo al papel genético.
Esta por ejemplo de la estatinas, porque hay personas que se les da estatinas y realmente no logran controlar de una manera adecuada su colesterol a pesar de que todos los
otros factores los controlan. O por que hay personas que realmente les damos estatina y rápidamente hacen una miopatía.
Porque hay personas que realmente hacen mayor sordera con el uso de aminoglucósidos y otras no, está determinado.
Entonces el estudio del perfil genético molecular
habla, le dice a la persona si usted tiene una sensibilidad mayor para
hacer sordera por los aminoglucósidos.
En la cafeína,
siempre nos preguntamos por qué una persona se puede tomar cuatro tazas de café,
cargado y no le pasa nada y la otra se lo toma por la mañana y no duerme por
la noche, resulta que está genéticamente determinado, el perfil genético
le puede determinar
si usted realmente tiene una sensibilidad mayor a la cafeína si es un metabolizador rápido
ó sea, toma la cafeína la metaboliza
rápidamente o si es un metabolizador lento de la cafeína.
Y obviamente la cafeína como estimulante determina el riesgo
de enfermedad cardiovascular.
Anticonvulsivantes entonces hay personas que tienen una hipersensibilidad
mayor genéticamente
determina la carbamazepina.
Antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel
ampliamente usado actualmente, los cardiólogos siempre
se siguen preguntando el porqué hay personas que les responde rápidamente este antiagregante
y a otros no entonces
es ahí genéticamente determinado el metabolismo a este antiagregante.
Al metotrexato porque hay personas que les damos metotrexato y rápidamente
desarrollan una toxicidad marcada
está genéticamente determinada.
eso es simplemente para mostrarles qué la estatina lo mencioné tamoxifeno en
cáncer de mama también el metabolismo
y la warfarina.
Simplemente es para decirles que la medicina
en los próximos días va a ser diferente, y si uno va a tomar un medicamento ahora se pueden estudiar 25 ó 30 medicamentos desde el punto de vista de pérfil genético
y cada vez van a haber más
entonces cuando unos,
sobre todo esos medicamentos que son críticos, muchos de esos que vamos a tomar por toda la vida
sí claramente el médico debe conocer
que ese paciente cuál es su el perfil genético para estar bien.
Y esto sigue en mucha controversia esto es sacado recientemente
donde dice si estamos haciendo un juego con la farmacogenética
de la warfarina,
si eso sí es verdad o no yo pienso que vamos a seguir escuchando o vamos a seguir viendo en la literatura
cosas a favor y cosas en contra pero definitivamente la
farmacogenética vas cambiar el modo de utilizar los medicamentos.
La última parte
es planificación del embarazo enfermedades autosómica recesiva se estudian 76 condiciones
todas enfermedades muy raras
Uno pensaría
que con lo que hacemos hoy en día, si una pareja
quiere tener hijos,
ahora le vamos a decir venga hagase su perfil genético cada uno y vamos a
determinar cuál es el riesgo de sufrir la enfermedad.
Si a eso le sumamos una historia familiar de distintas patologías
mucho mejor, acuérdese que
padre y madre en las autosómicas recesivas aportan
una parte del gen y eso hay un 25% de probabilidad que el hijo
no salga afectado un 50% de probabilidades que sea un portador
de esa mutación pero que no va a sufrir enfermedad y un 25% de sufrir la
enfermedad entonces lo que hacemos en el perfil genético
es estudiar
múltiples mutaciones de cada una de estas enfermedades y poderle decir a esa
pareja mire usted es portador
de esta mutación,
por ejemplo de fibrosis quística
y su esposa también es portadora entonces el riesgo realmente de que su
hijo salga,
tenga esta patología
es el siguiente. Entonces es una planificación realmente basada en
el perfil genético molecular una planificación del embarazo y son
múltiples las mutaciones. Hoy en día los perfiles genéticos no son absolutos
todos los días van apareciendo realmente
el estudio de nuevas mutaciones y este estudio de perfil genético se va
actualizando en el tiempo.
Uno ya en un consentimiento informado donde autoriza que su DNA que está allá lo sigan estuduando para las mutaciones que van saliendo...
Y así se le puede decir cuando le entregamos el resultado a la persona, mire usted es portador usted no es que sufra esta
Si usted tiene un hijo con una pareja y esa pareja también es portadora de esa
mutación ese va a ser el riesgo.
En la última parte, para terminar...
Es lo más nuevo realmente que hay en perfil genético molecular
y es responder muchas preguntas que la gente se hace diario. Porque yo hago ejercicio y mi respuesta es totalmente distinta
La respuesta es diferente a la de otras personas.
Y esto está ligado con toda la era del atienvejecimiento,
realmente...
Ahora podemos estudiar desde el punto de vista
cual es la respuesta de su cuerpo realmente genéticamente a la dieta de la
nutrición y el ejercicio.
Y podemos orientar de esa manera mucho mejor
como se hacen, se controlan los mecanismos o por lo menos los riesgos
realmente en esto y
porque esas personas que son
genéticamente predispuestas a obesidad
y podemos modificar realmente las recomendaciónes y el estudio y el seguimiento
para controlar, entonces
esto hace parte también de un perfil genético molecular que se llama así, dieta
nutrición y ejercicio el perfil genético que les acabo de mencionar se llama
perfil genético molecular de salud porque hay también de ancestros y
otras cosas. Con esto entonces en resumen quería mostrarles
cómo va a cambiar realmente la medicina, para ser
vuelvo e insisto una medicina de las 4p
más preventiva
más predictiva
más personalizada
y más participativa por los pacientes muchas gracias.