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Tratamiento del queratocono El tratamiento que se venía haciendo en esta
patología era el siguiente: En el estadio inicial, grado 1,
corrección con gafas. En el estadio moderado, grado 2 y 3,
corrección con lentes de contacto rígidas gas-permeable. En el
estado avanzado o grado 4, trasplante corneal.
Hoy en día el tratamiento del queratocono que realizamos es:
En el estadio inicial, grado 1, corrección con gafas, lentes de contacto blandas o
rígidas gas permeables y crosslinking. En el estadio
moderado, grado 2 y 3, corrección con lentes de contacto rígidas,
gas permeables, anillos intraestromales, crosslinking o combinaciones.
En el estadio avanzado o grado 4, anillos
intraestromales, no en todos los casos, y trasplante corneal.
Tratamiento del queratocono – crosslinking corneal
El colágeno es un polímero constituido por proteínas y
forma parte del armazón interno de la córnea aportándole
flexibilidad y elasticidad. Rupturas de esos enlaces dan lugar
a ectasias. En pacientes con queratocono disminuye un
50% la resistencia a la deformación de la córnea en
comparación con un paciente sano. Con respecto a la
historia del crosslinking es una técnica que se usa en medicina desde hace más de 30
años. En odontología para el curado de compuesto con
luz ultravioleta (fotopolimerización), en cardiología el
crosslinking con glutaraldehido reduce la calcificación temprana y el deterioro
tisular de las válvulas cardiacas. En la década de los 90
comenzó a utilizarse el crosslinking foto-oxidativo.
Produce activación de los enlaces moleculares entre fibras de colágeno
mediante luz ultravioleta y un foto-activador incrementa la
resistencia biomecánica corneal. Un grupo de investigadores
de la universidad de Dresden, Alemania, se dieron cuenta de que los pacientes
diabéticos jóvenes no desarrollaban queratocono. La glucosa provocaba
un efecto crosslinking natural.
La riboflavina a una concentración del 0,1 %
optimiza su coeficiente de absorción y el pico de absorción máximo
es a 370 nanómetros. La riboflavina
se activa con luz ultravioleta liberando radicales libres que
realizan uniones entre las fibras de colágeno y actúa como filtro de
radiación ultravioleta. Solo un 5% de la energía
aplicada pasa a las estructuras intraoculares.
Existen diferentes tipos de riboflavina. La riboflavina
original requiere desepitelización y una instilación
durante 20 minutos. La riboflavina de difusión rápida
requiere de desepitelización y una instilación
durante 10 minutos. Y la riboflavina transepitelial
no requiere de desepitelización y una instilación durante
20 minutos. El siguiente estudio publicado en
Journal of Cataract and Refractive Surgery valora el umbral de
toxicidad endotelial en función de la potencia de superficie irradiada con luz
ultravioleta. Concluye que existe citotoxicidad endotelial
a partir de 0,36 mW/cm2
en córneas menores de 400 µ.
En otro estudio publicado en la revista Córnea
valora también el umbral de toxicidad endotelial. Concluye que
por encima de 3 mW/cm2 durante 30
minutos (lo que sería un total de exposición de 5,4 J/cm2)
podría existir daño endotelial en
córneas menores de 400 µ. Las
indicaciones principales del crosslinking serían: queratocono,
degeneración marginal pelúcida, ectasia iatrogénica post-LASIK,
queratopatía bullosa, melting corneal, queratitis
infecciosa o bien asociada a otras técnicas de moldeo corneal como son
implantes de anillos intraestromales, moldeo corneal
por microondas y ortoqueratología. Las
contraindicaciones para esta técnica serían: paquimetría menor de
400 µ, embarazo o lactancia, opacidades corneales
importantes, enfermedades autoinmunes, pacientes propensos
a queloide, daño endotelial, sequedad ocular severa,
infecciones corneales y antecedentes de queratitis ***éticas.
El procedimiento del crosslinking tradicional consistiría en:
instilación del anestésico tópico 5 minutos antes,
retirada del epitelio en un diámetro de 8,5 a 9 mm.
Administrar riboflavina, una gota cada 3 minutos
durante 15 a 30 minutos. Comprobar la saturación de
riboflavina en la córnea. Una vez comprobada la saturación,
aplicar luz ultravioleta en una potencia de 3 mW/cm2
durante 30 minutos e instilar durante
la irradiación una gota de riboflavina cada 5 minutos.
Tras la irradiación se aplican unas gotas antibióticas y se coloca
una lente de contacto terapéutica.
En este estudio de la American Journal of Ophthalmology evalúan
los resultados tras un seguimiento de 4 años tras el crosslinking tradicional.
No existieron cambios significativos ni en la paquimetría,
ni en la densidad de células endoteliales, ni en la presión intraocular,
ni en la aberración esférica. Se pudo
observar una reducción de las K´s de aproximadamente 2 dioptrías,
una reducción en el astigmatismo de aproximadamente 0,55 dioptrías,
una mejora de la agudeza visual no corregida de aproximadamente 2,85
líneas de E de Snellen y una mejora de la
agudeza visual corregida de aproximadamente de 2 líneas en E de Snellen.
La aberración comática también se vio reducida y el queratocono no progresó
en el 92% de los casos.
En este otro estudio multicéntrico del Journal of Cataract and Refractive Surgery
también evalúan el crosslinking tradicional tras un seguimiento de un año.
Tampoco encontraron diferencias significativas en la densidad endotelial
ni en la biomecánica corneal. Lo que si se observó fue una
reducción de las K de aproximadamente 2 dioptrías en el 21,3%
de los casos. La agudeza visual corregida se encontró
estabilizada en el 47,6% de los casos, ganó
una línea en el 40% y perdió una línea en el 8%.
No hubo progresión en el queratocono en el 68,8%
de los casos. Las complicaciones
tras crosslinking tradicional según este estudio vienen a ser el
2,9 % de los casos y son por edema corneal, haze,
queratitis bacteriana o queratitis ***ética. El mayor
índice de complicaciones se produce cuando las K son mayores a
58 dioptrías o bien la edad mayores a 35 años
o la agudeza visual mayor a 0,8. Si no
sobrepasamos estos parámetros las complicaciones se pueden reducir al 1%.
Como conclusión a ambos estudios
coinciden en que los resultados de crosslinking son reducción de las
K´s de aproximadamente 2,26 dioptrías, mejora de la agudeza
visual de dos líneas en un porcentaje elevado, reducción de la aberración
comática y mantienen la estabilidad topográfica en más de un 80%
de los casos. Otra posibilidad de realizar
esta técnica es con crosslinking acelerado por Avedro.
Se basa en uno de los tratamientos en función de la no energía total
recibida. El procedimiento consistiría en
la instilación de la riboflavina de difusión rápida durante
10 minutos y exposición a luz ultravioleta uniforme
30 mW/cm2 durante 3 minutos.
En total la duración del procedimiento sería de 13 minutos.
Con Avedro conseguimos tratamientos equivalentes
en menor tiempo siendo el tradicional 3 mW/cm2
durante 30 minutos en una energía total de exposición
de 5,4 J/cm2.
Y con Avedro 30 mW/cm2
durante 3 minutos recibiendo la misma energía de exposición
total: 5,4 J/cm2.
¿Qué ventajas encontramos en esta técnica?
Mayor eficacia y seguridad, fácil centrado durante el proceso,
mejor recuento endotelial, un haz de luz uniforme en toda la
córnea, y previene el efecto bleaching de descomposición de la riboflavina
al reducir el tiempo de irradiación de luz ultravioleta de 3 a
5 minutos. En crosslinking transepitelial
instilamos una o dos gotas de riboflavina transepitelial cada dos
minutos aproximadamente en los 30 minutos anteriores al inicio
de la radiación. Durante el tratamiento con luz ultravioleta
a 3 mW/cm2 se instila 1 o 2
gotas de producto cada 2 – 3 minutos durante toda la exposición
(30 minutos en total).
En el siguiente estudio publicado en el Journal of Cataract and refractive surgery
comparan los resultados del crosslinking transepitelial con el tradicional
encontrando resultados muy similares pero con menor
penetración. Esta técnica sería una buena opción para pacientes no
colaboradores con problemas de epitelización, pacientes pediátricos o
con paquimetrías mayor o igual a 380 µ.
La iontoforesis ocular induce la movilidad
de iones por medio de un campo eléctrico de bajo voltaje para conseguir
una mayor rapidez de penetración y concentración de un fármaco.
Este sistema podría mejorar la penetrabilidad de la riboflavina
transepitelial. Pero por ahora se requieren más estudios.
En conclusión el crosslinking tradicional es un tratamiento seguro
y efectivo para estabilizar la progresión en el queratocono.
Y el crosslinking transepitelial y acelerado por Avedro puede aportar
una mejora en el índice de complicaciones y pueden reducir el tiempo de
duración del tratamiento pero por ahora se requieren más estudios.