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Queratocono y córnea irregular. Definimos
ectasia corneal a una protrusión de la córnea como consecuencia
de un adelgazamiento progresivo del espesor corneal y a un aumento
progresivo de la curvatura corneal. Generalmente son bilaterales
y asimétricas, y se pueden clasificar en primarias y secundarias.
Dentro de las primarias encontraríamos: el queratocono,
la degeneración marginal pelúcida y el queratoglobo. Y dentro
de las secundarias o postraumáticas, la ectasia iatrogénica postlasik
y el traumatismo. El queratocono es una enfermedad
de la córnea que evoluciona de forma progresiva. Durante esta evolución
la córnea adopta una forma cónica irregular debido a la alteración
de la estructura interna del tejido corneal. Los principales
signos anatómicos son: el adelgazamiento de la córnea en su
zona central o paracentral, y la elevación de la cara posterior corneal
asociada a un alto astigmatismo irregular, lo cual provoca aberraciones
oculares no corregibles con gafas. En esta
patología se puede ver alterada la biomecánica corneal. En la
biomecánica corneal influyen factores extracorneales como son:
la presión intraocular, la presión atmosférica, la tensión palpebral,
la tensión de los músculos extraoculares y la tensión del músculo ciliar.
Y a parte factores intracorneales como son: el espesor
de la córnea y el entrecruzamiento de las fibras de colágeno.
La etiología o causa del queratocono es incierta y no existe un marcado
carácter hereditario. Lo que si conocemos es que en el interior
de nuestra córnea encontramos un gran número de fibras de colágeno, las
cuales son proteínas que constituyen el armazón interno del tejido corneal,
dotándolo de flexibilidad y elasticidad. Estas
fibras de colágeno conforman una red perfectamente ordenada.
Si esta red de fibras sufre rupturas en sus enlaces se
producen las ectasias corneales, entre las cuales se encuentra el queratocono.
El queratocono lo clasificamos en cuatro grados:
El grado 1 o subclínico: encontraríamos una elevación
de la cara posterior corneal con una agudeza visual conservada, y unas K´s
menores a 45 dioptrías. En el grado 2
la elevación se vería reflejada tanto en la cara anterior como posterior.
La agudeza visual estaría alterada y las K´s se encontrarían entre
45 y 52 dioptrías. Además de encontrar
estrías de Vogt. En el grado 3, además de lo anterior,
encontraríamos K´s entre 52 y 55 dioptrías.
Y en el grado 4 las K´s serían mayores a 55
dioptrías y encontraríamos cicatrices y opacidades corneales.
Diagnóstico del queratocono.
Es muy importante el diagnóstico precoz de esta patología
y se realiza mediante un topógrafo que evalúe la superficie
corneal, sobre todo la cara posterior de la córnea.
Orbscan puede ser un buen topógrafo para realizar
este diagnóstico. Utiliza un slip o scan
o barrido para medir la elevación y los anillos de plácido para medir
la curvatura. La combinación de topografía por elevación y curvatura
posee gran potencial para detectar anomalías corneales, adaptar
lentes de contacto y planificar la cirugía refractiva.
Para realizar un buen diagnóstico necesitamos
los cuatro mapas que posee. El de elevación anterior,
elevación posterior, queratomético y paquimétrico.
Además nos aporta otros datos como la medida blanco blanco,
el diámetro pupilar, el punto más adelgazado y el ángulo kappa.
En el Orbscan los mapas de elevación se construyen
en función de una superficie de referencia. Es una esfera que contiene
la mayor parte de la superficie corneal y los puntos de esa esfera
son verdes. Los puntos elevados por encima de la
superficie de referencia se verían representados en colores
amarillos, naranjas y rojos. Y los puntos
deprimidos por debajo de la superficie de referencia en tonos azules.
En el mapa queratométrico se vería
reflejada la potencia y el radio de curvatura. Colores rojos
indicarían un radio pequeño y una potencia alta, y los
colores azules un radio elevado y una potencia baja.
En el mapa paquimétrico el color rojo indicaría
una córnea más delgada y el azul una córnea más
gruesa. Es muy útil para encontrar las áreas
más delgadas de la córnea.¿Cómo debemos de
empezar a analizar los mapas? Es muy importante primero analizar
cada uno de los mapas de forma independiente. En segundo lugar
correlacionar los mapas para resolver cualquier duda y por último
analizar el global de los cuatro mapas. Comenzaremos
con el mapa de elevación de la cara anterior.
Nos hará sospechar de una ectasia el punto más elevado mayor a 30 µ
y la diferencia entre el punto más elevado y el más deprimido mayor
a 50 µ. Con respecto al mapa de elevación
de la cara posterior, el más importante para la detección precoz del queratocono
ya que es el primero que se afecta en esta patología.
Sospecharemos de ectasia corneal cuando el punto más elevado sea mayor a 50 µ
y la diferencia entre el punto más elevado y el más deprimido
mayor a 100 µ. En el mapa queratométrico
los valores de K deben ser constantes en los meridianos principales
y hay que tener en cuenta K´s mayores a 48 dioptrías.
En el mapa paquimétrico, paquimetrías menores de 475 µ
son sospechosas de ectasia.
El punto más adelgazado coincidiría con el punto más elevado, más encurvado
y normalmente se encuentra desplazado inferior y temporal.
Debemos correlacionar y analizar de
forma global los cuatro mapas. El punto más elevado de la cara
anterior debe coincidir con el punto más elevado de la cara posterior.
El de máxima curvatura y el más adelgazado. Normalmente
suele estar desplazado inferior y temporal.
Pentacam también es un buen topógrafo para el estudio corneal.
Este topógrafo mediante una cámara de Scheimpflug rotacional
produce imágenes tridimensionales de alta resolución del segmento
anterior del ojo en menos de dos segundos. Realiza un
modelo tridimensional del segmento anterior del ojo a partir de 25.000 puntos
de elevación real. Nos permite mediante el parámetro
QS conocer la calidad de la prueba.
Podemos ver la representación de una imagen tridimensional del polo anterior
realizada por Pentacam. Pentacam al igual que
Orbscan utiliza cuatro mapas. El de elevación anterior, elevación
posterior, curvatura y paquimetría.
Utiliza el mismo código de colores que Orbscan pero distintos parámetros
de elevación. En este caso, la elevación de la cara posterior mayor a
18 µ, en la zona central de 4 a 5 mm sería
sospechosa de ectasia. Pentacam realiza un
perfil de progresión paquimétrico en base a córneas normales.
De esta forma la córnea es fina, se vería representada por encima de la
la curva normal y las córneas gruesas representadas por debajo de la
curva normal. Con el perfil de progresión paquimétrica
también podemos conocer donde se encuentran los puntos más adelgazados de nuestra córnea.
Otro parámetro a tener en cuenta es el índice de progresión. Las medias de córneas
normales deben ser menor a 1,2.
En el perfil de progresión paquimétrica de un queratocono veríamos reflejada
una curva con puntos representados por encima de la curva normal.
Un índice de progresión mayor a 1,2.
Pentacam permite realizar un análisis de Belin / Ambrosio para calcular
la elevación se utiliza una esfera de referencia con radio en función de las capas.
El análisis de Belin / Ambrosio optimiza esta esfera
no teniendo en cuenta las zonas centrales, de 4 a 5 mm.
De esta forma se resaltan más las patologías.
En el diagrama podemos ver que con las nuevas esferas pintadas en rojo
el queratocono se vería mucho más resaltado.
Ante la sospecha de un queratocono este análisis nos puede ayudar.
Con la esfera estándar, en la primera representación
pueden existir dudas, pero con la esfera optimizada de Belin / Ambrosio
el queratocono se hace más evidente. Por último diferencia
ambas esferas haciendo el resultado concluyente.