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Bienvenidos a todos al caso EKG semana Febrero 3 2014
Esta semana tenemos un gran caso
Enviado desde Parkland Hospital Por la Dra. Melissa Sartin
Este caso fue enviado probablemente hace al menos un año atrás
Y finalmente tuve el tiempo de revisarlo, un caso muy interesante
Cuando lo envió era residente de 2ndo, actualmente residente 3ero
a punto de convertirse en residente de 4to
Debería enviar mis respetos a la Residencia del Parkland Hospital
Es una gran Residencia y me ha tocado recibir muchos EKG
Enviados por los residentes de este programa en particular
Así que muchas gracias a todos ustedes por sus contribuciones a mis charlas y videos
Gran trabajo de los docentes de Parkland
Veamos el caso que nos enviaron Es un hombre 57 años que consulta
al Servicio de Urgencia con sensación de mareos lipotimia, disnea, sintiéndose muy débil
bueno, tenía buenas razones para sentirse así
Tiene historia de leucemia, diabetes, ICC Está con insulina y digoxina
Recibió quimioterapia hace 4 días Recibió intermitentemente transfusiones
La última hace 3 semanas
Puedes estar pensando que este paciente está deshidratado por la QMT
Puede estar deshidratado o teniendo problemas por su diabetes
Puede estar intoxicado con digoxina Puede estar anémico
Tantas razones posibles que podrían explicar los síntomas de este paciente
El paciente no tenía dolor torácico o palpitaciones
Al examen físico el paciente estaba pálido
Frecuencia cardíaca (FC) alrededor de 20!!!
Ese es un problema! la FC era entre 25 - 30
Y tenía una presión arterial (PA) límite la sistólica entre 90 - 100 mmHg
No francamente hipotenso pero sin una PA muy brillante
No debería sorprendernos con una FC de 20 x minuto
Tiene suerte de que registre alguna presión!
Paciente estaba vigil y alerta a pesar de la FC y PA
examen neurológico sin focalidad
No estoy escondiendo información no había nada clave en el ex neuro
que merezca ser discutido
El resto del examen físico fuera de la bradicardia
realmente nada especial ni al ex cardíaco ni pulmonar
No impresionaba estar en /N falla cardíaca aguda
o alteraciones focales a nivel pulmonar
Partimos enviando un montón de exámenes
Hemograma, Químico 50!
Mandas todo el laboratorio que se te ocurra en un paciente así!
y el examen más barato más rápido que puedes tener
y el que es más relevante para nosotros ya que es son videos de EKG
Que les parece si tomamos un EKG?
Aquí está!
Es bastante lento, cierto?
Déjenme ver...
Cual es la FC aquí? es 300...150...100... muy lento
Olvídense de intentar contar!
Es realmente lento está en los 20's
Y parece haber... bueno, hay voltaje bajo
Y no se la razón del voltaje bajo
Digamos que hacemos una eco bedside asegurándonos que no hay derrame pericárdico
Ni derrame pleural y eso resultó bien
Así que no nos vamos a enfocar en el voltaje bajo
En este caso en particular nos enfocaremos en el ritmo
en bloqueos AV y otros por el estilo
El paciente tiene lo que parece ser un bloqueo de rama izquierda
Tiene QRS ancho sin onda R ahí ondas S profundas y anchas
en V1, V2 y V3 sin ondas Q en pared lateral
también eso es típico de bloqueo de rama izquierda
No es un clásico bloqueo de rama izquierda por que con el patrón típico
Esperamos que el eje esté desviado a la izquierda
Este paciente no tiene el eje desviado a la izquierda
Es "COMO" si fuera un bloqueo de rama izquierda
Que les parece el ritmo aquí? Veo una onda P ahí
Y veo otra onda P ahí Y creo que eso es todo!
Hay un PR largo por lo que parece un bloqueo AV 1er grado
Pero no veo ondas P por aquí
y si piensan que quizás hayan ondas P escondidas en la onda T
Es siempre un pensamiento razonable pero nada se ve regular después de eso
así que no hay ondas P que sean regulares después de eso
Solo se ve como si hubiera una onda P aquí
con un bloqueo AV 1er grado
y una onda P aquí con un bloqueo AV 1er grado
y después las ondas P deciden desaparecer
Y el EKG del paciente tiene aspecto de bloqueo rama izq
Es una bradi - disrritmia de aspecto extraño
Esperen!!! Que es lo que acabo de decir?
Acabo de utilizar la palabra EXTRAÑO???
Y que hemos dicho anteriormente?
Cada vez que la palabra EXTRAÑO aparezca al analizar un ritmo
Especialmente con bradi - disrritmias EXTRAÑAS
y probablemente es cierto también para taquicardias de aspecto EXTRAÑO
Hay algo en lo que tienes que pensar
EXTRAÑO en Medicina de Urgencia es sinónimo de HIPERKALEMIA
EXTRAÑO en Medicina de Urgencia es sinónimo de dar CALCIO
y tal vez algo de bicarbonato de sodio también
Si ves un paciente EXTRAÑO por ahí sabes que? dale calcio igual
Que demonios! no vas a hacerle daño
Puede que solo hagas que los huesos sean más fuertes
Una de las cosas que siempre tienes que pensar cuando
veas bradi - disrritmias 'EXTRAÑAS" ritmos "EXTRAÑOS"en general
es HIPERKALEMIA
Yo tengo el lujo de saber cual fue el diagnóstico
y claramente resultó ser HIPERKALEMIA
por lo tanto es más fácil para mi de lo que fue para Melissa
pero solo una recapitulación de que podemos encontrar en el EKG
con HIPERKALEMIA
Todo el mundo conoce las ondas T picudas ensanchamiento del QRS
Tal vez sepas de la alargamiento del PR este paciente lo tenía
y en alguna áreas incluso se perdieron las ondas P
Este paciente no tenía una taquicardia pero sí tenía bloque AV inusual
De hecho, pongamos en un círculo lo que tiene este paciente
pérdida de ondas P alargamiento del PR
QRS ancho
Saben que? volvamos
Habían ondas T picudas? Tal vez
Puede ser sutil
Así que no destaquemos eso
El paciente tiene lo que parece ser un nuevo bloqueo de rama
Este paciente tiene bastantes signos de hiperkalemia en su EKG
Cuando miras la lista de cosas que la hiperkalemia produce
Y aún así la mayoría de la gente
al ver esto, no se les ocurre hiperkalemia como primera opción
Por que la mayoría de la gente primero, segundo y tercero
biusca ondas T picudas
y no siempre tienes ondas T picudas gigantes!
a veces tienes que conocer estas otras alteraciones de hiperkalemia
y también, déjenme escribirla la palabra EXTRAÑO
Al parecer no se escribir EXTRAÑO
E - X - T.... olvidémosnos de la ortografía
No lo sé! Da lo mismo EXTRAÑO
El ritmo de este paciente es EXTRAÑO déjenme borrar esto
Avancemos, el potasio del paciente era de 6.9
Lo que no es horrendo! pero en una persona
que no está acostumbrada a vivir con hiperkalemia
no un paciente insuficiente renal
6.9 puede ser bastante significativo
Este paciente además tenía niveles de ácido úrico de 20.4
que está MUY elevado!
la LDH está alta \ El fósforo está alto
El paciente está en falla renal aguda probablemente también acidótico
El calcio está un poco bajo el nivel de digoxina está límite normal alto
Bueno, en un paciente con leucemia que recientemente recibió QMT
y tiene un ácido úrico que está por las nubes
Tú sabes cual es el diagnóstico! Sindrome de Lisis Tumoral (SLT)
Con el paciente que presenta hiperuricemia + hiperkalemia
SLT, un diagnóstico elegante!
Mala suerte por el paciente pero tiene un buen tratamiento
Melissa realizó un gran trabajo tratando a este paciente
Recibió fluidos ev, y más fluidos ... y más fluidos ev
después para el potasio recibió insulina + glucosa
y un poco de bicarbonato un poco de albuterol
y también recibió calcio y recalco eso por una razón que explicaré más adelante
y con este tratamiento el qrs se enangostó, mejoró la frecuencia
el EKG volvió a NORMAL!
el bloqueo de rama desapareció
la frecuencia cardíaca volvió a lo normal
QRS enangostó
más tarde, el paciente fue tratado con raburicasa para su SLT
Ahora, destaqué la palabra calcio
por que recuerden que este paciente tomaba digoxina
y a muchos médicos les daría miedo utilizar calcio
en un paciente que está tomando digitálicos
o si existe alguna sospecha de que esté intoxicado con digitálicos
supongamos que no tiene el nivel de digoxina y sospechas intoxicación
o incluso si tienes los niveles muchos médicos no quieren
usar calcio en la presencia de digitálicos
y eso se basa en un mito que viene de hace mucho tiempo
que dice que si un paciente está intoxicado con digitálicos
y le das calcio vas a convertir su corazón en piedra
Casi como si Medusa estuviera mirando directo a su corazón
se convierte inmediatamente en piedra
y después presenta una gran contracción
y el corazón se transforma en piedra y nunca más se relaja
y el paciente muere en sístole!
he escuchado a gente decir que cuando intentas reanimarlos
se siente como si tuvieran una roca gigante en el pecho
pero al preguntarles si alguna vez lo han visto
ellos dice que no pero que han escuchado que pasaría
Bueno, tenemos algo de literatura artículo publicado en J Emerg Med
El que derriba este mito hay otros artículos en animales
que también han derribado este mito en este estudio
evaluaron más de 150 pacientes que estaban intoxicados con digitálicos
muchos de ellos estaban hiperkalémicos
creo que 25 de ellos recibieron calcio
y no encontraron un aumento en mortalidad o complicaciones
cuando le dieron calcio a estos pacientes intoxicados con digitálicos
no son pacientes que toman digoxina son pacientes intoxicados
que recibieron calcio por su hiperkalemia
y no tuvieron un aumento de la frecuencia de efectos adversos
por el calcio existen otros artículos publicados
este es el más grande que conozco pero no existe buena evidencia
que apoye el mito tradicional
que dice que si das calcio a pacientes intoxicados con digitálicos
van a morir en sístole
Así que si necesitas tratar hiperkalmeia DALE CALCIO
eso es lo que aparentemente recomienda la literatura
Déjenme darles un caso más enviado por Dr. Brad Peckler
profesor asociado medicina de emergencia en la Universidad South Florida
y también el director de simulación
También lo mandó hace un tiempo estaba esperando a ser presentado
es un hombre de edad con demencia
quien consultó por debilidad de 3 días de evolución
Este hombre tiene una PA bastante buena
pero una pésima FC una vez más
este paciente toma digitálicos también ese es el tema de hoy
obtuvieron un EKG 12 derivadas y aquí está el ritmo
Noten que el paciente toma digitálicos
pero realmente no tiene las alteraciones clásicas
ustedes saben, ese complejo QRS con la apariencia del bigote de Dalí
o apariencia de palo de hockey al final del QRS
no tiene el aspecto del efecto digitálico clásico
pero una vez más el paciente tiene el aspecto de bloqueo rama izq
hay onda R pequeña ondas S profundas en V1, V2 y V3
No claramente eje desviado a la izquierda
pero QRS ancho no hay ondas Q en derivadas laterales
que también generalmente es parte de la definición de un bloqueo rama izq
que más? miren el ritmo...
Este ritmo no es tan EXTRAÑO ya que se puede interpretar
se ven claramente ondas P que son regulares
hay ondas P que no están conducidas si miramos los intervalos PR
intervalos PR parecen no cambiar si lo calculas, el PR es constante
Este es un Mobitz II con 3 ondas P por QRS
Este es un Mobitz II con conducción 3 : 1
A veces se le llama Mobitz II con bloqueo AV avanzado
o simplemente llamarlo bloqueo AV avanzado
Puedes llamarlo Mobitz II con conducción 3 : 1
como sea
Pero eso es lo que está pasando el paciente tiene una FC muy baja
Esto es un poco inusual para intoxicación por digitálicos
Los digitálicos tienden a causar un ritmo de la unión
En general no tiende a causar un Mobitz
Pero cuando llegaron los exámenes también tenía hiperkalemia
y algo de insuficiencia renal el nivel de digoxina
estaba límite alto normal
una vez más
este es otro ejemplo de un paciente que está tomando digitálicos
y tiene una bradi - disrritmia con un bloqueo AV avanzado
debido a la hiperkalemia
tal vez el digitálico contribuye pero no es toxicidad digitálica
no es un nivel tóxico de digoxina
En fin lo que el Dr. Peckler hizo en este caso
no quiso tomar riesgos le dió de todo
le dió insulina + glucosa, albuterol fluidos ev y furosemida
para tratar la hiperkalemia y después le dió además digibind
en caso de que hubiera algo de intoxicación digitálica
que estuviera contribuyendo
y la combinación de todos estos tratamientos
normalizaron el EKG
Mi opinión es que esto correspondía principalmente a hiperkalemia
que causó todos estos problemas digoxina puede contribuir
Entonces, un par de casos interesantes hiperkalemia + digitálicos
Conclusiones de esto
nuevamente, cuando la palabra EXTRAÑO
aparece en tu cabeza aparentemente tiene dos R y una Z y una A
hicimos algo de ortografía esta semana también
Cuando la palabra EXTRAÑO aparece en tu cabeza
independiente de como se escriba
cuando estás analizando un ritmo
bradi - disrritmias EXTRAÑAS piensa en HIPERKALEMIA
Piensa en darle calcio y también bicarbonato de sodio
si no tienes vía venosa dale albuterol mientras tanto
Trata la hiperkalemia!
EXTRAÑO es igual a HIPERKALEMIA
cuando miras un EKG de 12 derivadas
y la contraindicación tradicional de darle calcio al paciente que toma digoxina
no está avalado por la literatura
Así que si te preocupa hiperkalemia y están tomando digitálicos
Adelante y dale el calcio
la literatura parece apoyar que el calcio es seguro
no hay buena literatura que yo conozca o haya visto
incluyendo a la literatura de toxicología
que diga que un paciente que toma digitálicos o está intoxicado
puede morir por recibir calcio
Si tienes un artículo que diga esto
por favor envíamelo y lo publico en esta serie de videos
pero yo nunca he visto o escuchado un artículo
que pruebe que el calcio es mortal
he visto artículos, como el que les mostré
que dicen que el calcio es seguro es un tema recurrente!
esta pregunta siempre aparece
Puedes darle calcio a un paciente intoxicado con digitálicos?
y al parecer PUEDES
y el calcio es quizás la droga más importante que puedes darle
a alguien que tiene un nivel peligroso de potasio
Entonces, espero que este caso haya sido útil
estos dos casos
mis agradecimientos por enviar los casos
y espero con ansias poder hablarles la próxima semana
adiós por ahora!
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