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¿Cuáles son sus orígenes familiares?
Mi familia originariamente vino de Rusia, escapando de los "pogroms",
fines del siglo XIX, con las primeras colonizaciones que hubo del barón Hirsch
en Entre Ríos. O sea que formó parte de los gauchos judíos. Vinieron yo creo
que en 1890. Tanto de un lado como del otro, yo tengo una familia de estirpe
socialista de varias generaciones en realidad. Ya mi abuelo, Adolfo
Rubinstein, fue un muy emblemático concejal socialista de Buenos Aires,
porque introdujo el vaso de leche en las escuelas. Y bueno, muy amigo
de Palacios. Mi papá era abogado, sociólogo, fue dirigente socialista
y, finalmente, estuvo con Alfonsín en el gobierno del '83; fue decano
de la Facultad de Derecho de La Plata. Mi madre es abogada,
ahora obviamente retirada. En mi familia tengo algunos médicos.
Mi abuelo Adolfo era médico, era obstetra. Pero, en realidad, no hay
tanto médico en mi familia. Así que el haber tomado la elección, digamos,
de medicina fue algo no demasiado usual en la familia. Tengo un hermano
que es médico también, dos años más chico, que trabaja acá.
¿Por qué eligió especializarse en Medicina Familiar?
Cuando yo hice mi residencia, prácticamente Medicina Familiar,
en la Argentina, estaba en sus comienzos. Yo me formé como internista
clásico. No tenía la menor idea de lo que era la Medicina Familiar
y estábamos en un Programa de Medicina Interna en un hospital como el
Italiano. Fui Jefe de Residentes en Medicina Interna. Te estoy hablando
hace veinticinco años. Terminé la residencia en el '88. Y, en realidad,
cuando terminé la residencia yo ya había empezado a incursionar un poco
en todo lo que era Epidemiología Clínica. Y a través de la Epidemiología
Clínica comencé a tener más una dimensión poblacional de lo que era la
salud y no solamente la cosa individual. Y un poco de ahí empecé a ir hacia
la atención primaria. Por supuesto, hay ciertas coincidencias. Cuando yo
terminé la residencia, el que era el director del Hospital, que era Enrique
Beveraggi, y Hernán Doval, que es un cardiólogo muy, muy conocido del
hospital, me propusieron desarrollar un Programa de Medicina General,
pensando desde el Hospital Italiano, que era un hospital de alta complejidad,
de referencia. Pero no era la idea de un programa de Medicina Familiar.
Era la idea de ver cómo darle una visión distinta a la capacitación de
algunos médicos en particular. En ese momento lo tomé como un proyecto
de vida profesional. Empecé a estudiar, empecé a viajar, a mirar. Y bueno,
eso fue un proceso que duró un año y medio, esa transición. Y un poco
revisando la evidencia, los sistemas de salud, los diferentes modelos, etc.,
llegué a la conclusión, en ese momento, y viendo un poco cómo se estaban
dando algunas experiencias locales y regionales, internacionales que bueno,
que la medicina familiar parecía ser un modelo que verdaderamente
respondía, por un lado, a las inquietudes mías como clínico, pero por el otro
lado también, a que había un vacío formativo de un modelo de médico
generalista, digamos, bien calificado, bien capacitado, que diera cuenta
de las necesidades de la población, que fuera un modelo menos
autorreferencial desde lo médico y más relacionado o vinculado
con las necesidades de la gente, de la comunidad, de la población.
¿Podría señalar algunas diferencias entre el modelo de médico
de familia y el modelo hegemónico tradicional?
Es interesante la pregunta. Esta pregunta nunca surgiría, por ejemplo,
en otro país que no tuviera un sistema tan fragmentado como el nuestro.
En Inglaterra jamás a alguien se le ocurriría hacer esa pregunta porque
el modelo es el modelo de médico de familia. Lo mismo diría en los
sistemas de salud europeos. En la Argentina no ha habido una clara
coordinación del tipo de recurso humano que necesita la sociedad, ni
el tipo de recurso humano que tienen que formar las facultades de
Medicina, ni el tipo de recurso humano que necesita la comunidad o que
es más funcional a los sistemas de salud. La formación y el tipo de perfil
profesional, en realidad, es como autogestivo. No hay ningún tipo
de regulación como sí existe en todos los países del mundo.
Y, por lo cual, existen distintos modelos en la Argentina de médico.
¿Cuál es la diferencia entre el médico de familia y el clínico general?
El médico de familia en principio tiene una formación en donde como tal
tiene que dar cuenta de los problemas de los individuos, familias
y comunidades a lo largo del ciclo vital, por lo tanto, no existe
una diferencia de edad o género. El clínico general tiene una formación
más vinculada a la patología del paciente adulto. Es un internista
formado en el hospital, y formado en la medicina práctica hospitalaria,
que luego tiene un desarrollo más hacia la medicina ambulatoria.
Llega a la medicina ambulatoria desde la medicina interna. Con lo cual,
tiene una visión de la medicina ambulatoria muy centrada en las
patologías y en la medicina de mayor intensidad, una medicina
más intensiva. El médico de familia parte de una formación que viene
de lo ambulatorio desde la comunidad, incluyendo la formación
en un hospital como éste. La formación es básicamente comunitaria.
Entonces tiene otra visión, otro abordaje de las cosas. Tiene una visión
totalmente diferente, y habilidades y destrezas que son distintas.
Y ya a esta altura te podría decir más de la experiencia, además
de la evidencia, tiene una mucho mayor formación en todo lo que son
habilidades comunicacionales, muchísima mayor visión de contexto.
Ojo, porque hay de todo. Hay médicos de familia muy malos, hay médicos
internistas excelentes. No quiero generar estereotipos porque tampoco
es así. Pero, en general, podría decir que el internista tiene una visión
más concentrada en lo individual, más concentrada en la patología.
Mientras que el médico generalista, el médico de familia tiene una visión,
un abordaje mucho más contextualizado y no tan centrado en la
patología. Son, en algún modo, visiones muy complementarias.
Por ahí para la atención de algunos pacientes, de algunos grupos
vulnerables particulares, el internista es un mejor recurso humano.
Por ejemplo, el internista general es un excelente hospitalista,
porque tiene una visión muchísimo más amplia que el internista clásico.
De hecho, el modelo de hospitalista que surgió a principios de los '90
en Estados Unidos, y que hoy es un modelo bastante generalizado,
es un modelo muy exitoso. El tema es si esa misma visión extrapolada
al ámbito ambulatorio comunitario es funcional. A mi juicio no lo es,
porque privilegia no solamente la patología, privilegia mucho
las habilidades técnicas. Y las habilidades técnicas son fundamentales.
No son todo. Yo me acuerdo con los chicos, yo doy clases en la Facultad,
en Medicina Familiar, y hablo con ellos sobre qué es lo que ellos valoran
en un médico. Y muchas veces sale, digamos, el médico que tiene
un conocimiento muy profundo de los mecanismos fisiopatogénicos,
y de las alternativas terapéuticas, y del manejo general, lo cual
obviamente es muy importante, pero también rescatan bastante poco
todo lo que tiene, digamos, de menos tangible la medicina, bueno,
que la hace un arte también, que tiene que ver con el manejo
comunicacional, la visión de contexto, el acompañamiento, y una serie
de atributos que no necesariamente están validados por tanta evidencia
científica. Y ojo, lo digo yo que me he formado en medicina basada
en la evidencia, me considero un epidemiólogo clínico.
¿Cuál es la idea de medicina preventiva que hoy se cuestiona?
Hay distintos niveles de prevención. No me voy a detener en el detalle.
Pero, digamos, cuando uno pasa la prevención a la práctica clínica,
a lo clínico, uno tiene que tener cierto cuidado. Sobre todo en medicina
ambulatoria, uno puede exponer el paciente a riesgos que uno a priori
no conoce. Está claro que la hipertensión es una condición silente
y que si uno no la detecta tomando la presión arterial el individuo
puede tener en el largo plazo complicaciones cardiovasculares.
Por lo tanto, es una intervención que produce un enorme beneficio.
Esto no quiere decir que cuando uno etiqueta a un paciente como
hipertenso, hace que ese paciente comience a adoptar conductas
y actitudes que lo van a diferenciar. Aunque sólo le recomiende cambios
alimentarios y hacer más actividad física, ese individuo ya es
transformado en un enfermo. O sea, uno lo pasó de sano a enfermo.
Y eso tiene un costo para el paciente. Eso está claro. Va a cambiar sus
actitudes. Entonces, la próxima vez que le duela la cabeza, va a pensar
que es por la presión arterial alta, aunque uno le diga que la hipertensión
no produce síntomas, eso haga que se tome la presión, y que la presión
por ahí sí este alta, y que entonces haya una asociación, y que consulte
mucho más al sistema médico. En fin, su vida va a cambiar. Pero uno
sabe también que el beneficio del diagnóstico temprano a la hipertensión
arterial es lo suficientemente importante como para aceptar y que el
paciente también acepte ese riesgo que uno tenga que cambiar de vida
por eso. Pero en algunas otras condiciones esto no es tan claro.
El planteo sobre los nuevos enfermos, sobre todo esto de los hapres.
El hapre es "Hallazgos preventivos". Por ejemplo, ¿es lo mismo un
paciente con diagnóstico de cáncer de colon diagnosticado por una
muestra de sangre oculta en materia fecal que por síntomas clínicos?
¿Es el mismo tipo de cáncer? Y la verdad que son reflexiones muy
interesantes, más allá de que, obviamente, una vez que uno hace un
diagnóstico temprano de cáncer colorrectal tiene que actuar. Pero el tema
es más complicado cuando se comienzan a medicalizar etapas normales
de la vida: la menopausia comienza a medicalizarse. Y entonces,
la menopausia que hasta hace diez años era simplemente la cesación
de los ciclos menstruales y el término de una etapa de la vida de la mujer,
de golpe comienza a ser un momento donde uno tiene que, de algún
modo, intervenir médicamente con, por ejemplo, medicamentos que no
necesariamente tienen clara indicación. Y así se han generado, digamos,
algunas enfermedades nuevas que, en realidad, responden a nuevos
paradigmas de la sociedad actual que están muy inmersos en esto, pero
que de algún modo hacen que cada vez la dependencia de los médicos
sea mayor. Y esto es algo que uno tiene que tener cierto cuidado. Por eso
yo creo que hay que diferenciar. La prevención tiene enormes beneficios.
Esos enormes beneficios no necesariamente tienen que ver con
reducción de costos. Si sabemos que en la Argentina más de la mitad de
la población de hipertensos ni siquiera sabe que es hipertensa, y hay
datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo que confirman esto.
Si yo realmente quiero hacer promoción de la salud y prevención de la
enfermedad cardiovascular a través de la detección temprana de la
hipertensión arterial, y llego a diagnosticar ese 100% de hipertensos de
la Argentina, y a esos hipertensos los trato, y muchísimos van a necesitar
medicamentos. O sea, está claro que voy a aumentar los costos. No es
cierto que la prevención produce reducción de costos. La prevención en sí
es algo bueno para la sociedad, porque mejora la calidad de vida, porque
mejora la sobrevida, porque está bien hacerla. Es un imperativo moral,
diría yo, no tiene que ver con los costos. Pero uno tiene que tener cierto
cuidado de no abusar. Sobre todo en condiciones asintomáticas, el médico
tiene que tener muchísimo cuidado de no intervenir cuando tal vez el
riesgo sea mayor que el beneficio, por eso de primero no dañar.
¿Qué significa adquirir competencias comunicativas?
Cuando en la currícula tradicional de la facultad de Medicina no existen.
Hay ciertas cosas que uno dice: "Bueno, estas son cosas naturales:
la empatía. La empatía es algo natural". No, existen técnicas para
empatizar con el paciente, ponerse en el lugar del paciente, tratar de
comulgar con el sistema de valores que tiene el paciente, tratar de
un poco reducir la brecha que existe entre pacientes con un nivel
sociocultural diferente al del médico. Todo eso son técnicas que hay que
aprender. Uno no nace sabiéndolas. Y de la manera que el médico
comunica el mensaje y sus recomendaciones, está claro que tiene
muchísimo que ver con que el paciente cumpla las recomendaciones,
con que el paciente mejore los resultados. Desde comunicar los riesgos,
por ejemplo. Hoy es un desafío. ¿Qué le decimos? Usted tiene un 30%
de probabilidades de tener un evento cardiovascular en diez años.
Eso no lo entiende ni un individuo que ha hecho la universidad.
¿Cómo uno comunica una mala noticia que el paciente tiene diagnóstico
de cáncer? Entonces, todas estas cuestiones que parecen a veces que no
tienen que ver con el manejo clínico del paciente con cáncer, tiene mucho
más que ver a veces con el ***óstico y con el tratamiento que el
conocimiento técnico de cómo tratar a un paciente con cáncer.
¿Y cómo se adquieren esas competencias?
Con entrenamiento clínico específico. Nosotros tenemos en nuestra
residencia módulos de entrevista clínica, por ejemplo. Nosotros supervisamos
a todos nuestros residentes en entrevista clínica. Desde cómo se dirigen,
cómo se presentan, cómo interrogan, cómo recogen la información, hasta
toda una serie de instrumentos y herramientas para mejorar la comunicación
con los pacientes. No es que uno lo hace "ya que estamos".
Es un saber específico.
La medicina, ¿es una profesión en la que se puede ser feliz?
Yo soy feliz, sí.
¿Y eso es lo que sucede en general?
Sí, definitivamente sí. Ha sido una profesión bastante castigada,
especialmente algunas especialidades como la nuestra. Una cosa es la
visión desde el Hospital Italiano que tiene un servicio de medicina familiar
muy reconocido, muy grande, y otra cosa es la visión de los médicos de
familia o médicos generalistas donde la precarización laboral ha aumentado
mucho en los últimos años, donde tienen multiempleo. Muchas
especialidades han sido muy castigadas últimamente, en gran medida,
por la precarización laboral y por el trabajo, digamos, múltiple. Y todo esto,
a veces, hace que los médicos empiecen a desgastarse rápidamente.
Y el desgaste, el burnout, a veces produce esto de que uno empieza
a transformarse en un cínico, y que ya no le importa nada.
Cosa que puede pasar.
Parecería que a las generaciones más jóvenes nadie les ha señalado
cuáles son las otras fuentes de recompensa en el ejercicio de la profesión,
además del éxito terapéutico …
Claro, pero yo no sé si eso pasa por la medicina en particular o pasa por
los valores de la sociedad actual. Esta cosa de la inmediatez de los
resultados, de la cosa visual, de comunicarse nada, del Facebook, del Twitter,
o de los juegos, de la Play, del Wi, etc. Todo está signado por la inmediatez
y por la recompensa rápida. Y yo creo que es un proceso, no es algo que uno
lo ve hoy o en un momento dado, como sí puede ver el éxito de una cirugía,
o el valor de una prestación o de... No sé, yo también veo que, por ejemplo,
en la selección de las especialidades, viendo a los chicos de la UBA hace
varios años, cada vez más me sorprende, cada vez más hay candidatos
de especialidades que antes no había tanto. Dermatología, es una
especialidad tranquila que no tiene urgencias ni tiene grandes desafíos.
Y a mí me parece que en la profesión se ve eso. Pero que no es
por la medicina en particular, me parece que tiene más que ver
con los valores sociales de la época.
¿Podría definirnos el concepto Efectividad Clínica?
Efectividad Clínica en realidad es un campo, no es una disciplina
particular, es un campo que engloba diferentes disciplinas. Que tienen
que ver con básicamente la adquisición de herramientas cuantitativas y
***íticas, para la investigación clínica y para la gestión de programas
o servicios de salud. Métodos básicos que sirven para que un clínico
se transforme en un investigador de su propia práctica también.
Y, obviamente, esto no es sólo para clínicos, de hecho, nuestra maestría,
es una maestría que tiene ya más de diez años. El programa, digamos,
que nosotros nos inspiramos fue en el programa de la Maestría de Efectividad
Clínica de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Yo la hice del '94 al '96,
y después fuimos mandando gente. Mi mentor que era Fran Cook, que era
el Director de la Maestría de Efectividad Clínica de Harvard, con quien yo
entablé una relación personal muy, muy, muy estrecha me ofreció la ayuda
para comenzar a generar un programa acá. Acá había como un vacío formativo,
realmente, ni en la región diría no había absolutamente nada en ese momento.
Era el '97 cuando empezamos a planearlo. Creamos la Maestría en la facultad,
en la UBA, que fue toda una cosa burocrática, fueron dos años, pero bueno,
salió. Y la verdad que ha sido un programa muy, muy exitoso. Hay más de 300
graduados en estos diez años, tanto de Argentina como de la región.
Fue un poco el que dio origen, el que inspiró la creación del Instituto de
Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), hace ya siete años.
¿Por qué un médico graduado, a través de la formación que recibe,
debería entender que la mayoría de las enfermedades prevalentes
tienen que ver con la cultura en la cual está inserto, y no simplemente
con sucesos moleculares? ¿Alguien le advierte eso en su carrera?
Yo repito siempre a los alumnos que el 50% de la carga de enfermedad global
en el mundo, de muerte y discapacidad en el mundo, es producida por cuatro
enfermedades que son la enfermedad cardiovascular, la diabetes, algunos
tipos de cáncer, y que se deben a tres factores de riesgo que son la mala
alimentación, la alimentación no saludable, comer con mucha grasa saturada,
con muchas grasas "trans", pocas frutas y verduras, mucha sal, el tabaco y la
falta de actividad física. Esos tres factores de riesgo producen el 50% de la
morbi-mortalidad en el mundo. Está claro que la enfermedad en el mundo
tiene que ver con los estilos de vida y eso está profundamente impregnado de
la cultura, de cómo uno se desenvuelve en su medio. Se lanzó el año pasado
una alianza global contra las enfermedades crónicas, que está formada por
las agencias de investigación de EE.UU., Inglaterra, Canadá, Australia, India
y China. Fue en Delhi el año pasado. Y se presentó lo que está pasando
con la epidemia de diabetes en la India. La india es el país que tiene
la mayor epidemia de diabetes en el mundo. Hay un 12% en este momento
de la población de la India que tiene diabetes. Estamos hablando,
imagínense, hay mil millones de indios... Y lo mismo está por pasar ahora
en China. Y esto, ¿con qué tiene que ver? Tiene que ver con que ha habido
un cambio tan profundo, digamos, con muchas cosas, no sólo ésto, pero con
la occidentalización, con la urbanización acelerada, con el cambio de patrones
alimentarios, con el hecho de que ha habido una migración en los últimos
veinte años del campo a la ciudad de manera dramática y que eso ha
generado cambios alimentarios, disminución de la actividad física, adopción
de hábitos no saludables como el tabaquismo. En el caso de la diabetes tiene
mucho que ver con cambios en la alimentación. Claramente, esto no es lo
que se enseña. Si vos me preguntás uno sigue enfocando el abordaje
de la diabetes en la Facultad a través de metabolismo, las células beta,
los islotes de Langerhans, y la secreción de insulina. De nuevo, lo cual
no está mal, pero falta la visión de contexto. Esa visión glucocéntrica
de la diabetes tiene también mucho que ver con la visión médica,
y hasta tiene que ver con toda la influencia de las sociedades científicas
por un lado, de la industria farmacéutica por el otro, donde el abordaje
epidemiológico que tiene más que ver con cuáles son los determinantes
de las enfermedades... ¿Cuáles son los determinantes de la frecuencia de
enfermedades en la población? Está claro que uno tiene que pensar en,
por ejemplo, la transición nutricional. Yo no tengo el dato con seguridad,
pero creo que las hamburguesas de MC Donalds son hoy el doble de calorías,
y de tamaño, y de todo que las hamburguesas de hace veinte años. Nosotros
como clínicos estamos muy concentrados en las intervenciones individuales,
lo cual está bien porque somos clínicos. Ahora, nosotros tenemos que saber
que no vamos a resolver el tema de la diabetes de esta manera. Eso es
clarísimo. El tema de la diabetes se va a resolver con intervenciones
poblacionales que modifiquen los hábitos alimentarios de la población.
Eso es así. Y está la obesidad, y el exceso de peso,
y esos son los determinantes; y la cola con azúcar, y que hay que bajar
el contenido de azúcar refinado de las bebidas gaseosas;
y que hay que disminuir el contenido energético
de las hamburguesas. Esas son las medidas que hay que tomar.
¿Cómo está compuesta su familia?
Mi familia nuclear: mi mujer es intensivista pediátrica cardiovascular
del Garrahan. Como yo digo, ella es médica en serio.
Tengo dos chicos mellizos, Florencia y Federico, de 17 años,
los dos están en quinto año.
¿Tiene algún hobby?
Si me decís mi hobby, yo leo mucha historia, y sobre todo me concentro
en, básicamente, Roma. Y después hago deporte, corro cuatro o cinco
veces por semana; y juego al tenis.
¿Por qué le diría a los jóvenes que estudien Medicina Familiar?
Hoy Medicina Familiar en la facultad, en realidad, debiera cursarse en
el ciclo básico la primera parte: "Medicina familiar I"; y la segunda
en el ciclo clínico. Pero hay un desorden curricular... "Medicina Familiar I"
la terminan haciendo en sexto año; y la otra la hacen en el internado
rotatorio. Al 90% que son de sexto año que hacen Medicina Familiar,
les digo: "Levanten la mano quiénes están pensando en elegir Medicina
Familiar como especialidad de posgrado, para hacer la residencia".
Y de cuarenta levantan cinco la mano. Y el 90% elige las especialidades
clásicas, cada vez más estas que yo mencionaba: anestesiología,
dermatología. Entonces, les pregunto: "Cuando ustedes empezaron
medicina, el modelo de médico que tenían en la cabeza cuando eligieron
hacer medicina, ¿cuál era?" Y era el médico de familia, ese médico
que tiene habilidades comunicacionales, que está cerca de la gente,
que la acompaña, que la aconseja, que le resuelve sus problemas de
salud, que atiende a la familia... La mayoría, probablemente, de los que
entran a medicina todavía tengan esa imagen en la cabeza, la imagen
del médico de familia. Por supuesto, después yo creo que empiezan
toda una cuestión de modelo de enseñanza, donde se exponen a los
médicos de las grandes especialidades, exitosos, hay un tipo de medicina
más tecnologizada, menos humanística, etc. Y claro, llegan al final
de la carrera, en sexto año, de nuevo, se encuentran con Medicina
Familiar, pero ya es tarde, ya han sido muy expuestos a otro tipo de
paradigmas, de abordajes. Y entonces ya es difícil recuperarlos,
muy difícil recuperarlos.